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肠外瘘的最新研究进展 　　【摘要】 肠外瘘是普外科腹部术后的一种常见且严重的并发症，也是致死率最高的消化道瘘类型，其传统治疗方式为在充分引流基础上进行择期手术，但随着近年来关于肠外瘘的病理生理研究及认识的不断深入，其手术治疗方式有了很大转变，新的早期确定性手术成为可能。本文就近年来有关肠外瘘病理生理及治疗方法的研究作一综述。 　　【关键词】 肠外瘘； 病理； 生理； 手术方法； 研究进展 　　中图分类号 R574 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）10-0153-03 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.10.077 　　肠外瘘是临床常见的一种严重并发症，主要是指各种原因引起的胃肠道与腹腔、皮肤之间存在的异常通道，肠内容物可通过此通道得以进入这些脏器或体外，从而导致严重后果，如感染、出血、水电解质紊乱、营养不良、多脏器功能障碍等，其中感染、出血、营养不良是造成患者预后不良和死亡的主要原因[1]。肠外瘘多发生于腹部外科手术后，上世纪70年代之前其病死率高达50%～60%，虽然经过多年的研究和治疗技术提高病死率有所下降，但仍徘徊在10%～20%[2]。因此，如何减少肠外瘘的发生及降低病死率，仍是目前外科面临的重要课题。本文就肠外瘘近年来的研究进展作一综述如下。 　　1 肠外瘘病理生理及预后因素的新认识 　　上世纪70年代前人们将肠外瘘视为消化道急性穿孔，处理方式为盲目进行早期手术修补，但由于对该病病理生理该病认识不够而导致修补手术失败率在80%以上[3]。近年来随着不断深入研究发现肠外瘘病理生理进程完全不同于消化道病变引起的急性穿孔，肠外瘘发病早期仅表现为吻合口、修补处等部位出现小裂缝、肠液外渗或局部小脓肿，之后裂口不断增大、肠液大量外溢导致肠外瘘的发生，同时可伴有弥散性或局限性腹膜炎，在病变后期如得不到及时救治，局部炎症、感染进一步扩大，导致脓毒血症、内环境和代谢严重紊乱等并发症。对肠外瘘病理生理的重新认识对手术策略的制定、提高患者预后具有极其重要的意义。 　　肠外瘘具有独特的病理生理改变，主要包括几个方面：（1）肠液从裂口大量溢出后引起患者大量失水和电解质流失，造成机体水电解质紊乱及酸碱失衡；（2）并发腹腔内感染，可伴有腹胀腹痛、恶心呕吐、高热等症状，严重时导致败血症、多脏器功能衰竭等致命性并发症；（3）大量蛋白质、消化酶的流失导致机体消化功能下降，导致营养不良而发生贫血、低蛋白血症等；（4）瘘口周围局部在溢出消化酶的作用下发生侵蚀，导致糜烂、疼痛等发生，影响瘘口愈合[4]。 　　研究表明肠外瘘严重程度与多方面因素包括瘘口部位、肠液溢出量、致病菌浓度、消化酶含量等均有关，而不同部位肠外瘘引发的主要病理生理改变又有所不同。因此新近有学者提出了对不同的肠外瘘病理生理学改变进行分型的设想：Ⅰ型：位于胃窦部以上，其病理生理学改变以营养不良为主；Ⅱ型：位于胃窦部、十二指肠、高位空肠，其病理生理学改变以出血及营养不良为主；Ⅲ型：位于高位空肠一下，其病理生理学改变以感染为主[5]。肠外瘘发生的病理生理学改变严重程度与治疗效果及预后密切相关，因此认为肠外瘘的病理生理学分型有助于指导该病综合治疗的侧重点。 　　2 早期非手术综合治疗 　　对肠外瘘病理生理机制的进一步认识，使人们认识到早期非手术综合治疗在肠外瘘治疗中的重要地位，近年来生物制药领域的不断进步，使得90%的患者可经非手术治疗而获得3个月内瘘口自行愈合的目的。目前的非手术治疗环节可归纳为以下几个方面。 　　2.1 瘘口局部处理 　　采用局部双腔套管负压引流、三腔管引流等方法将外溢肠液及时引流出体外，减轻肠液中消化酶及致病菌对瘘口和周围组织的腐蚀与感染，从而消除感染、促进瘘口自愈，目前有学者认为早期有效的引流对控制肠外瘘感染的作用比使用抗生素更为有效。一些新的引流方法也被认为应用于肠外瘘的治疗中，并获得满意效果。郭松永等[6]将原瘘口附近橡胶引流管拔出后，沿原瘘管置入滴水双套管，或者通过剖腹放置滴水双套管，并于空肠距屈氏韧带15 cm处插管造口，最后7例患者引流后自愈，8例加胶堵辅助治疗后自愈，该法引流的优点在于将单纯被动引流变为主动引流，提高了引流效率和效果，同时为早期确定性手术后再次肠瘘提供自愈提供条件。黄振等[7]创新性地采用下置管引流后联合臭氧治疗术后肠外瘘患者35例，首先在DSA引导下成功置入引流管后，通过臭氧水持续持续盥洗，利用臭氧强大的杀菌消毒、化腐生肌作用增加抗感染效果，并在引流量减少后改为臭氧气体以维持瘘口的干洁，结果与常规外科手术相比较，住院时间明显缩短、费用明显降低、抗感染效果明显增强，疗效肯定。 　　2.2 营养支持 　　以往肠外瘘患者中48%死于营养不良，现代营养支持疗法的应