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多层螺旋CT心脏成像(CTCA)在冠心病诊治中的应用价值 北京天坛医院 陈步星 2010-12-26 目录 CTCA是如何判断冠状动脉疾病的？ CTCA对冠心病的诊断价值如何？ CTCA在冠状动脉介入治疗中的应用 CTCA可否评价冠状动脉易损斑块？ CTCA评价CABG和支架治疗效果 CTCA成像在特殊人群中的应用 CTCA目前存在的主要问题 CTCA的心脏冠状动脉图像 CTCA评价冠状动脉肌桥 病理报告心肌肌桥发生率在15%~85%。而冠状动脉造影报告的发生率在0.5%~2.5%之间，差别很大。 目前研究认为心肌肌桥可能引起心肌缺血、心肌梗死、传导异常，甚至猝死。 CTCA成像临床应用经验的增加，可以通过无创的方法检出更多的肌桥，可以指导临床诊断和治疗必将有更大意义。 对可疑冠心病患者的诊断价值（一） 至2009年6月为止，大约有超过45个单中心报道了应用64排CT评价冠状动脉狭窄的诊断价值，所有结果都与有创冠状动脉造影比较。 1 血管有意义狭窄≥50%，也有研究采用≥70%； 2 有些研究入选所有冠状动脉节段，有些研究排除血管直径≤1.5至2mm; 3 大约有5%患者检查失败; 4 敏感性98%,特异性88%(以患者作为评估对象). 对可疑冠心病患者的诊断价值（二） 近期也有多中心研究报道,其中包括CORE 64研究,在9个国家进行,入选316例临床可疑或诊断冠心病患者,年龄大于40岁。以血管腔直径大于1.5mm并且直径狭窄≥50%作为判断标准,结果显示: 3782个血管节段中99%可以定量分析,以患者作为对象,敏感性为85%,特异性90%。 对可疑冠心病患者的诊断价值（四） 13个研究以冠状动脉血管作为评估对象 CTCA对评价左主干的敏感性100%，特异性99%； 左冠状动脉前降支的敏感度为93%，特异性为95%； 左回旋支的敏感度为88%，特异性为95%； 右冠状动脉的敏感度是90%，特异性为96%； 对可疑冠心病患者的诊断价值（五） 在评价冠状动脉节段水平的9项研究中，共有2 7000个节段，7.8%节段不可分析。结果显示近段敏感度为93%，特异性为95%。中段的结果与前段相似，但是末端的敏感度则为80%，特异性为97%。 CTCA与FFR比较 荷兰Erasmus大学对79例患者进行CTCA 与FFR对照研究，CACA标准为血管狭窄直径≥50%，FFR.75。 FFR测定16个有意义病变，有14个可被CTCA检出。CTCA高估了44处病变。 以FFR作为标准，CTCA的敏感性为94%，特异为40%。 CTCA对指导CTO病变的介入治疗 通过CTCA，可以显示闭塞远端冠状动脉的走行，同时可以判断闭塞部位是严重钙化、中等程度钙化或非钙化等病变，在螺旋CT指导下，PCI的成功率明显提高，有可能成为慢性闭塞病变介入治疗的辅助检查手段 。 易损斑块的定义 易损斑块主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑块。 斑块破裂引起血栓形成占75%，病理特征为大的脂质核心（占斑块面积40%以上），表面有薄的纤维帽(65μm)，并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄纤维帽纤维斑块（TCFA）。 另外25%易于形成血栓的易损斑块，在形成血栓时斑块并不发生破裂，而是因斑块表面糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等因素引起，这些斑块表面可能因内皮功能不全、炎症或斑块内组织因子暴露等因素参与血栓形成。 在易损斑块中，还可见到管腔正性重构而导致斑块增大，斑块内可有少量钙化或点状钙化，斑块周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生血管等。 当前对易损斑块的认识还存在一些概念不清 ①容易发生破裂的斑块是大斑块？目前认为引起ACS易损斑块的脂质核心大小与冠状动脉狭窄程度及斑块大小无关，脂质核心大小与纤维帽最小厚度也无关。血管狭窄严重或斑块体积大并不一定容易发生ACS。现阶段对于易于破裂的TCFA纤维帽厚度65μm，临床医生与病理医生对这个界定数值尚未能达成共识。 ②破裂的斑块与斑块内炎症程度较重相关？现在研究认为斑块内严重炎症不等于斑块不稳定，发生ACS的斑块与斑块内严重炎症并不相关，而与斑块表面纤维帽内炎症程度有关。引起致命性ACS的斑块并不一定是仅有一个易损斑块，可能是整个冠状动脉斑块不稳定。 Left coronary artery Right coronary artery Distribution of atherosclerotic lesions throughout the coronary tree.The importance of etiology in the pathogenesis of atherosclerosis is in this figure,in w