23急性化脓性腹膜炎，zheng.pptVIP

急 性 化 脓 性 腹 膜 炎 中山大学附属第三医院 学习指导建议 熟悉掌握：1 分类病因 2 病理生理 3 临床表现 4 手术适应症 5 保守治疗 6 手术措施 一般掌握：膈下脓肿诊治 一般了解：盆腔、肠间脓肿诊治 解剖生理概要 壁层腹膜体神经支配 疼痛定位准确 腹膜炎：疼痛、压痛、肌紧张 脏层腹膜自主神经支配 疼痛定位不准 钝疼、定位差、多位于脐周 第一节 急性弥漫性腹膜炎 定义 各种分类，病因、临床经过、发病机制、范围。 一 病因及分类 （一）根据腹膜炎的发病机理 １、原发性腹膜炎 较少见，腹腔内无原发病灶 入侵腹腔途径 血行播散、上行性感染、直接扩散 透壁性感染 溶血性链球菌，脓液稀薄、无臭味 ２、继发性腹膜炎 临床上最常见 主要常见病因 1) 空腔脏器穿孔 2) 外伤引起腹壁以及内脏破裂 3) 脏器炎症扩散 4) 手术污染或吻合口漏 5) 腹前、后壁严重感染 （二）根据病变范围 1 局限性腹膜炎 ２弥漫性腹膜炎 （三）根据炎症性质 1 化学性腹膜炎 2 化脓性腹膜炎 二、病理生理变化 腹膜→刺激→水肿→ 渗出液 中性粒细胞→吞噬坏死组织 细菌和凝固纤维蛋白→脓液 大肠杆菌为主混合感染→脓 液黄绿色、稠厚，粪臭味 大量毒素→炎性介质→产物NO →细胞窒息 5 腹膜炎转归 A 年老体弱→病情恶化 感染扩散→弥漫性腹膜炎 渗出增加→血容量减少→休克 胃肠壁高度水肿，腔内大量液体 和气体 →麻痹性肠梗阻 下腔静脉回流受阻→回心血量↓ ↑ 腹内压→膈肌升高→心脏功能↓ ↓ 气体交换障碍 多器官功能障碍综合症（MODS) B 抗病能力强者→痊愈 C 感染局限→膈下 盆腔 肠间脓肿 D 部分患者可 产生 粘连性肠梗阻 三、临床表现 （一）腹痛 主症、剧烈、原发病变部位为著 （二）恶心、呕吐 早症、反射性 麻痹性肠梗阻，呕吐肠内容物 （三）发热： 老年衰弱者，体温不一定升高 脉搏增快而体温下降→恶化 （四）感染中毒： 高烧、大汗、脉快，呼吸浅促 后期病人表情淡漠、肢体冰冷、呼 吸急促、血压下降，直至休克死亡 （五）腹部体征： 腹式呼吸减弱，腹胀 腹肌紧张: “板样腹” ,某些病人轻微 压痛、反跳痛是主征， 原发部位为著 叩鼓 肝浊音界 移动性浊音 肠鸣音 （六）辅助检查： WBC↑,病情严重→ WBC正常， 中性粒比例 ↑ 腹部X线肠麻痹 胃肠穿孔，80% 膈下游离气体 腹腔穿刺 结核性腹膜炎 草绿色透明 急性重症胰腺炎 血性 淀粉酶升高 胃肠穿孔 墨绿色 胆汁 残渣 急性阑尾炎穿孔 淡黄色稀薄脓液 狡窄性肠梗阻 血性 臭味 腹腔内出血 不凝血 腹腔液少，注入NS，再腹穿检查 B超、CT：实质性脏器，液体量 已婚妇女：双合诊或后穹隆穿刺 四、诊断 腹痛病史＋典型体征＋ WBC↑＋X线检查→明确诊断 病因难以确定，有手术指证病例， 应尽早进行剖腹探查 五、鉴别诊断 内科疾病　 1 肺炎、冠心病等被误诊为腹膜炎 缺乏腹肌紧张、压痛及反跳痛 2 急性胃肠炎、 痢疾等 饮食不洁、压痛不重、无腹肌紧 张、肠鸣音亢进 六、治疗 治疗原则 消除病因 清洁腹腔 促进吸收 根据不同病情 采取相应措施 分为非手术治疗和手术治疗 （一）治疗方法上的选择 非手术治疗指征 原发性或盆腔器官感染引起腹膜炎 未遍及全腹，抗病力强，局限化趋势，症状好转 病因不明,病情不重, 观察4～6小时 伴有严重心肺等疾病 手术治疗指征： 腹腔内原发病灶严重者 腹膜炎病因未明 无局限趋势 一般情况差 积液多 肠麻痹重 中毒症状明显 4. 保守治疗（12h）无效者 　 （二）非手术治疗方法 体位： 半卧位，活动下肢，改换受压部位 禁食、胃肠减压： 胃肠内容物漏出↓，减轻膨胀，改