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哮喘诊治的现代概念-2006 GINA解读 沈 华 浩 浙江大学医学院附属二院呼吸内科 浙江大学呼吸病研究所 沈华浩 2006GINA更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南 2005GINA 2006 GINA 1 哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项） 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项） 2 无 强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制 3 按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级进行治疗 按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制），根据控制水平分级进行治疗 4 治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗 根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制 5 只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案 明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗 6 气流受限可逆性测试只用于诊断 气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制 7 未对LABA单用和联合用药作出具体评价 LABA不作为单用的维持治疗，如与ICS联合，则是很有效的联合用药，ICS+LABA首选用于单用中高剂量ICS不能控制哮喘的患者中。 8 哮喘管理计划分6部分 重新制定的哮喘管理计划，包括5部分 9 基于哮喘严重程度的升级治疗 基于哮喘控制水平的5级升级治疗 2005GINA/2006GINA 2006 GINA 关键信息总结 哮喘的临床控制是控制哮喘的临床特征和肺功能异常。 哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，大多数患者使用药物治疗可以实现这一目标，这已被GOAL研究证实。 根据哮喘临床控制状况对哮喘分类为控制，部分控制，未控制。 在患者哮喘控制状况所主导的持续性循环模式中对哮喘起始治疗及调整治疗。 ? 评估哮喘控制水平 －使用哮喘管理工具评估哮喘控制水平 ? 治疗以达到哮喘控制 ? 监测以维持哮喘控制 主要改变 哮喘治疗目标 几种治疗药物的角色 哮喘管理途径 医生的角色 难治性哮喘的定义 诊断问题 哮喘的诊断有赖于临床表现和肺功能测定。 肺功能的可逆性：吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇200-400μg） 后FEV1改善≥12％以及≥200ml作为诊断哮喘的依据。 肺功能的变异性：最大呼气峰流速（PEF）。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比治疗前增加≥20%，或昼夜变异率20%（每日2次测定10%）有助于确诊哮喘。 肺功能正常的患者，用乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇测定气道反应性，或测定运动激发的气道反应性有助于确诊哮喘。 无创气道炎症指标如痰液嗜酸性粒细胞或中性粒细胞、呼出气一氧化氮和一氧化碳等测定可以评估气道炎症。 诊断问题 病情评估 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项） 哮喘临床控制的定义： 无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 2006 GINA 强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制 大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制（GOAL研究证实） 哮喘控制：使用复合控制指标定义。以GINA指南衍生出的最严格的哮喘控制复合指标作为试验终点的研究仅有 GOAL研究。 GOAL 研究这一里程碑研究显示，使用联合治疗能使更多患者以更快速度，更低激素剂量达到并维持哮喘临床控制，最大程度的减少或消除对按需使用速效?激动剂的需求 。 治疗前 治疗后 Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004 哮喘未控制 ~40% 哮喘完全控制 ~40% 良好控制 ~20% 控制改善 GOAL: 达到并维持哮喘控制 GINA 2005 缓解药物: 按需使用快速起效的β2受体激动剂 - - 控制药物: 每日吸入 糖皮质激素 控制药物: 每日吸入 糖皮质激素 加 每日吸入 长效β2受体激动剂 控制药物: 加 (若需要) 当哮喘控制后 可考虑减量治疗 § 监测 治疗级别1: 间歇 治疗级别2: 轻度持续 治疗级别 4: 重度持续 结果: 哮喘控制 结果：最佳 可能结果 控制药物: 无 －缓释茶碱 －白三烯调节剂 －口服长效β2受体 激动剂 －口服激素 治疗级别 3: 中度持续 减量治疗 每日吸入 糖皮质激素 加 每日吸入 长效β2受体激动剂 GINA 2005:阶梯式的哮喘治疗方案: 成人 评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗 根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制 临床特征 控制 部分控制 （任何1周出现以下任何