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临床护理辅助决策系统在 质控推进中的实践意义 新光吴火狮纪念医院 信息部 丛培珑 2 -3- 传统护理人员工作项目 ? 一般护理照护 ? 重复抄写评估资料 ? 重复抄写量测数据 ? 重复抄写医嘱资料 ? 重复抄写报告资料 ? 重复抄写单位统计资料 ? 重复统计品管指标 ? 重复抄写…… -4- 护理人员繁锁的抄写作业 -5- 护理人员角色 -6- 系统整合 HIS HR OR 临床决策 营养系统 ELC 药局系统 指针系统 LIS PACS 7 American Nurses Association，2008 护理信息的定义 护理信息推行目的 ?应用科技资源，简化作业流程 ?减少重复性文书记录工作 ?缩短取得信息时间，增加时效性 ?实时监测与管理 ?提升病人安全、增加质量 ?提供决策支援参考 ?提供大数据进行研究发展依据 8 护理质量控制 ?质量控制的做法 ? PMP质量控制 ?智能辅助系统提供质量控制的流程 ? 明确指标类型及相关因子 ? 确定指标公式 ? 后台指针因子数据采集 ? 回馈正确措施 ? 导引干预措施执行 ? PDCA检讨分析 9 指施 指标 评估 护理信息系统 决策支持、提醒、侦错、系统自动产出、 临床数据链路护理指标 临床照护之质控实践 10 临床智能辅助导引- 护理过程 11 护理评估 护理计划 护理排程 护理作业 护理指导 护理纪录 交接作业 12 应用CCC 于临床护理照护模式 护理评估 护嘱 作业 医师医嘱 护理诊断 护理目标 护理措施 13 应用CCC 于临床护理照护模式 护理评估 护理问题 护理目标 护理活动 护理评值 EVIDENCE 护理评估 护理问题 主93/子 175 护理目标 1017项 护理措施 5723项 措施排程 1892项 措施执行 6类 护理纪录 M监测 23 A评估 269 T指导 552 R处置 179 C照会 39 D措施 830 国际护理标准词汇 临床护理分类系统（Clinical Care Classification, CCC） 标准编码 标准护理数据集编码流程 依类型进行编码 新光医院临床护理信息系统 高危险性跌倒病人评估表 16 高危险性皮肤受损病人评估表 17 出院准备服务照护评估/指导表 18 管路作业-以人形图进行维护 以Endo管路为例 点选Endo仅出现脸部位置 依管路出现身体部位 使用 天数 护理电子病历表单 21 Coma scale Vital signs 护理电子病历表单 22 护理纪录 2 3 管路滑脱质量资料采集 24 传统质控数据采集模式 产出 原料 一次只能針對一個項目采集 智能化质控指标数据采集 ?质控指标定义 ?因子 ?公式 依据菜单回数据库寻找原料 材料库(临床数据库) 护理敏感指标 病人照护类 ?院内压疮发生率 ?院内跌倒发生率 ?插管患者非计划性拔管率 ?中心导管相关血液感染发生率 ?呼吸机相关性肺炎发生率 ?导尿管相关尿路感染发率 ?约束使用率 ?疼痛发生率 护理行政类 ?床护比与护患比 ?护理时数 ?不同层级护士配置 ?护士离职率 26 研究设计 发展院内心肺衰竭风险预 测模型与对院内急救照护 的关系 临床急救照护数据库 (CPR) 医院内 2011－2015年 每日院内心肺衰竭 CPR执行数据 临床警讯系统－院内 心衰竭评估数据库 (CAS) 卡方检定估计院内心 衰竭条件的重要性评 估 PCA/FA估计护理照护 (Key-Value)对于心肺衰竭 具有的特征值 临床护理照护数据库 (NI) 医院内 2011－2015年 每日因心血管疾病住院 与护理照护(Key-Value)资料 1 2 28 ?分析质控 内容及提 示 ?确认执 行结果 ?护理措施 记录内容 数据库 ?增列入辅 助决策系 统 A P D C 临床照护质控 Patient Registration 指针系统数据库 De-IDed Clinical Data ?Data Mapping Map HL7, CSV, XML and other data into CDW data model by automated data mapper ?Standardization Standardize as many