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血栓形成及抗凝治疗 山西医学科学院山西大医院 血管外科 杨涛 血栓 Thrombosis 在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集形成固体质块的过程，在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。 何为血栓？ 血管内皮细胞损伤 血流缓慢，血液瘀滞 血液高凝状态 血栓形成的条件和机制 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 血栓是如何形成的？ 正常内皮细胞有强烈抑血栓作用 5 血栓的形成 －血管收缩 6 血栓的形成 －血小板粘附与聚集 7 血栓的形成－凝血系统激活 8 血栓的形成－红细胞参与血栓延展 血液凝固是一系列凝血因子经蛋白酶水解活化的级联反应过程。它可通过内源性或外源性途径启动，引起一系列凝血因子依次激活（X、II、I）， 使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。 外源性凝血 （负电异物表面） Ⅻ Ⅺ Ⅺa Ⅸa Ⅸ Ⅱ Ⅻa Ⅹ Ⅹa CLIa Ca2+ Ⅰa Ⅱa TF＋Ⅶ ⅩIII Ⅰ PF Ⅷa Ⅹ Ca2+ Ca2+ PF Ⅴa ⅩIIIa Ⅶ－TF Ⅶa－TF Ca2+ PL 内源性凝血 （组织因子，TF） 导丝 鞘管 支架 斑块破裂 内皮损伤 抗凝系统： 1. 丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ 2. 蛋白质C系统：蛋白质C、蛋白质S、 3. 组织因子途径抑制物（TFPI) 抗凝血酶Ⅲ 蛋白质C系统 TFPI 动脉血栓形成 高流速、血栓形成高度依赖血小板黏附 动 脉 T M PGI2 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗 静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低 静脉 T M PGI2 预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主 抗凝治疗的意义？ 高危人群血栓形成的预防 血栓形成患者防止血栓的蔓延及新的血栓形成 促进侧枝循环的建立 抗凝药物的发展简史 Alban. Eur J Clin Invest 2005 1930s 1940s 1980s 1990s 2000s 普通肝素: 多个作用靶点，注射 VKAs: 多个作用靶点，口服 LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射 直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射 间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射 直接Xa因子抑制剂单个靶点，口服 现在 DTIs, direct thrombin inhibitors 目前常用抗凝药 肝素类抗凝药 普通肝素 低分子肝素 维生素拮抗剂VKAs 华法令 Xa抑制剂 间接：磺达肝睽钠 直接：利伐沙班 华法令为维生素K拮抗剂，可以影响依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，发挥抗凝作用 VKAs的作用机制 外源性凝血 Ⅻ Ⅺ Ⅺa Ⅸa Ⅸ Ⅱ Ⅻa Ⅹ Ⅹa CLIa Ⅰa Ⅱa TF＋Ⅶ ⅩIII Ⅰ Ⅹ ⅩIIIa Ⅶ－TF Ⅶa－TF 内源性凝血 不良反应 出血：最常见, 发生率为9%~10% 皮肤和软组织坏死 可能致肝损害，并可致畸 华法令 特点及不良反应 特点: 廉价 口服 方便 起效慢 需要监测凝血 INR 要求2.0-3.0 头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素等能增强本类药的作用 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （组织因子血栓途径） 肝素、低分子肝素 的抗凝机制 XIIa 抗凝血酶III 普通肝素的缺点 肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 15~20% 频繁监测凝血及血小板计数 必须住院 出血、血小板减少症等并发症 应对肝素导致的出血 对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可； 对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，鱼精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg计算。 应对肝素导致的出血 对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可； 对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，鱼精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg计算。 低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 特点： 对因子Xa、XIIa的抑制作用强，而对IIa因子抑制作用弱。 生物利用度高、半衰期长。 出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。 低分子肝素(LMWH