临床药理学教学资料 临床药理学吴铁第五章 联合用药与药物相互作用.pptVIP

第一节 联合用药 案例5-1 男，56岁，在医院诊断为稳定性心绞痛，经一个时期的硝酸甘油治疗，效果欠佳并出现心跳加快，联合应用美托洛尔后，病情明显改善，心跳恢复正常。 案例5-2 女，58岁，患原发性高血压，应用拉西地平后，血压虽有降低，但出现水肿，加用氢氯噻嗪后，血压进一步降低，且水肿消失。 案例5-3 女，65岁，患有柏金森病，一直以苯海索治疗。此次因忧郁症入院，用丙米嗪治疗1个月，进来头痛、视物模糊、复视、眼压高，诊断为药源性青光眼。 第二节 药物相互作用的类型 有些药物的溶解度小，制成注射剂时需加特殊的增溶剂，这些药物的注射剂加到任何一种静脉输注液体中时，可因增溶剂被稀释而析出药物结晶， 案例5-4 男，29岁，过敏性鼻炎，服用特非那丁1年以上，1日2次。饮用2杯葡萄柚汁后死亡。死因为特非那丁所致的心律失常 案例5-5 女，76岁，右股骨骨折住院。因CDPO长期服用氨茶碱缓释片0.6g/d，术后出现感染而并用喹诺酮类药物，4天后死亡。死因是氨茶碱中毒。 第三节 药物相互作用引起的 严重不良反应 第四节 药物相互作用引起  不良反应的预防 * 有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫的病人； 需要长期应用药物治疗的病人，如脏器移植患者； 服用多个医生处方药物的病人。 * 发生药物相互作用的高风险药物 抗癫痫药物 (苯妥英钠) 心血管病药物 (奎尼丁、普萘洛尔、地高辛) 口服抗凝药 (华法林、双香豆素) 口服降糖药 (优降糖) 抗AIDS病药 (蛋白酶抑制剂:利托那韦 ) 抗生素及抗真菌药 (红霉素、利福平、酮康唑) 消化道用药：西米替丁、西沙必利 * 药物相互作用的严重程度 轻度药物相互作用 造成的影响临床意义不大，无需改变治疗方案。 -如对乙酰氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用，但并不会显著影响临床疗效，也无需改变剂量。 * 中度药物相互作用：药物联用虽会造成确切的不良后果，但临床上仍会在密切观察下使用。 如已知异烟肼与利福平合用可引起中毒性肝炎的发生率升高，但这一联合用药仍是临床上常用的抗结核化疗方案。 * 重度药物相互作用 药物联用会造成严重的毒性反应，需要改变剂量、药物和给药方案。 如特非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常，需要停用其中的一个联用药物。 * Question How to prevent severe adverse effect of drug interactions ? 专业知识扎实，掌握所选药物的特点； 遵循原则：能用一种药物就不要用两种药物； 若需联合用药，应避免有害的药物相互作用； 做到个体化给药。 能用一种药物就不要用两种药物！ * ③胃肠运动的影响 改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的吸收。例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收减少。 例：抗胆碱药物（阿托品）可使胃排空延缓，使有些药物的峰浓度降低，达峰时间变慢；也可使肠蠕动减慢，消化液分泌减少，从而使其他药物如抗凝药吸收减少。 * ④ 肠吸收功能的影响 一些药物损害肠粘膜的吸收功能，减少合用药物的吸收。例：新霉素减少地高辛的吸收，氨基水杨酸钠减少利福平的吸收。 有些药物影响肠粘膜的酶系统，影响其他药物的吸收。例：葡萄汁抑制肠上皮CYP3A4，特非那丁吸收增加， * ⑤间接作用 * 竞争蛋白结合部位 当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性。 改变组织分布量 * 主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争 * 两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件： ① 蛋白结合率大于90%； ② 被置换出的药物的分布容积小于0.15L/kg。 * 例：保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。 临床上常见相互作用如表2所示。 * 强力结合药 被置换药 结果 长效磺胺药、水杨酸类、香豆素类 磺酰脲类 低血糖 保泰松、水杨酸类 香豆素类 凝血时间延长、出血 乙胺嘧啶 奎宁 奎宁霉素性增强 速效磺胺类、水杨酸类 甲氨喋呤 甲氨喋呤毒性增强 表2 临床上常见药物相互作用 * 酶诱导 一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用。（苯巴比妥、苯妥英钠 ) 酶抑制 肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长。（氯霉素 、雷尼替丁 ) * 有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加 从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢