外科学教学资料--见习-刘云：腰椎间盘突出症.pptVIP

鉴别诊断 以腰痛为主的疾病 腰肌劳损 椎弓峡部不连滑脱 第3腰椎横突综合征 腰椎结核 、肿瘤 腰痛伴有坐骨神经痛 椎管狭窄症 神经根及马尾肿瘤 坐骨神经痛为主的疾病 梨状肌综合症 盆腔疾病 非手术治疗 经过保守治疗有相当高的好转比例 适用于年轻，初次发作，病程短的病人，休息后可自行缓解，X-RAY无椎管狭窄。年轻病人发病机制是神经根张力增加，保守治疗使hofmann韧带松弛以及椎间盘皱缩可使症状减轻，但对压力机制为主的老年病人效果差 1 卧床休息 卧床一周，带腰围活动4周，避免负重及剧烈运动 2 骨盆牵引 膨出型PNP 每天2小时 持续一周 3 理疗推拿 4 药物治疗 双氯酚酸钠 塞来西布 脱水药物 5 腰背肌肉锻炼 手术治疗 切除压迫神经根的突出的髓核组织是脊柱外科医生最有价值做的手术之一，但是除了马尾综合症，坐骨神经痛不行手术治疗并不会危及生命。做椎间盘手术的目的是在极少并发症的情况下迅速缓解症状，如果术后仍需要数周乃至数月才缓解，与腰间盘突出自然转归无区别，则为无效手术。 手术指征 1、半年以上非手术治疗无效的 2、中央型突出有马尾神经综合征 3、有明显的神经受累表现者 Tips 出现肢体麻木症状意味着神经根受压变性的开始 术前准备 详细体格检查 确定腰椎间盘突出的部位 腰椎正侧位X片 仔细阅片腰椎骶化及骶椎腰化 CT及MRI检查 定位及排除椎管内其他病变 选择合适的手术方式 微创手术 椎板开窗减压髓核摘除术 经皮穿刺髓核汽化消融 健康教育 教会病人术后康复训练的办法 教会病人如何床上小便 手术心得(TIPS) 手术体位 俯卧位 体弱者可侧卧 术中定位 平髂脊连线为L45间隙 暴露骶骨斜坡 提拉L5脊突可见小关节活动 C臂机定位 敲击骶骨和椎板 手术切口 约4CM左右，尽量显露骶骨斜坡以便定位，切口太 小不利于手术操作，使自己陷于被动 紧贴椎板剥离软组织出血少 椎板开窗充分 黄韧带附着于椎板的上2/3。术中应 切除上、下椎板1/3利于减压探察。 椎板内聚明显的病人应该将侧隐窝 充分减压 TIPS 切除黄韧带的时候用刀尖在直视下逐渐切开，并建议使用神经剥离子协助操作。 突破黄韧带后，应用神经剥离子伸入探察，分离粘连的硬膜。 使用椎板咬骨钳时，切忌使用撕扯动作，应该将骨组织咬断后取出 探察椎管的关键在于确认神经根及硬膜的位置 用指尖轻触可以帮助该间隙椎间盘突出的部位和程度 TIPS TIPS 椎管内静脉出血建议使用明胶海绵和脑棉片压迫，止血后应该尽量清除残余的明胶海绵，有明确血管出血者使用双极电凝器止血。 牵拉神经应轻柔，避免过长时间地牵拉 比较大的突出物可以切除全椎板取出，或者双侧椎板开窗，禁忌过度牵拉神经根。 TIPS 尖刀切入间盘约1.5cm,大约为刀尖的长度。 尽量保留软骨板，减少椎间隙感染的机会 髓核钳应该伸入椎间隙再张开取髓核组织。尽量取净髓核组织。 尽量缝合破损的硬脊膜 椎管内手术后必须放置引流管 TIPS 术后椎管内注射地塞米松10mg有助