公共场所集中式供水单位卫生许可证注销申请表.docVIP

公共场所、集中式供水单位卫生许可证注销申请表 （本表适用于因单位搬迁、停业结业等由申请人主动提出注销的情形） 单位名称佛山市水业集团有限公司XX水厂联系人张三联系电话139xxx申请注销 原因□1、行政许可有效期届满未延续的；□2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的； EQ \o\ac(□,√)3、法人或者其他组织依法终止的； □4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；□5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；□6、其他： 。原核准内容单位名称佛山市水业集团有限公司XX水厂法定代表人 （负责人）李四地 址佛山市禅城区影荫??88号卫生许可证号粤卫水证字[2008]第0600Y00000号卫生许可证 有效期2008年8月 8日 至2012年8月 7日保证申明 申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）：张三 x年 x月 x日审核意见： 经办人 ： 年 月 日审批意见： 审批人： 年 月 日注销核准通知书编号： 所 需 材 料 编号 材料名称 页数 1.卫生许可证注销申请表-------------------------------------------（ ） 2.法人身份证（原件核查后退回，收复印件）----------------（ ） 3.委托代办的，提交代办人的身份证明材料、法人代表或负责人委托书（原件核查后退回，收复印件）---------------------------------------（ ） 4.卫生许可证----------------------------------------------------------（ ） （以上材料一式一份，复印件需加盖公章）