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原心肺功能正常患者外科手术后呼吸衰竭的原因和防治初探.doc
原心肺功能正常患者外科手术后呼吸衰竭的原因和防治初探
【关键词】 急性呼吸衰竭
外科手术后出现急性呼吸衰竭(动脉血氧分压<60mmHg,伴或不伴动脉血二氧化碳分压gt;45mmHg)是外科手术的一种较为严重的并发症。现将2004年1月至2007年11月期间,发生在本院的外科手术后出现急性呼吸衰竭的23例患者,分析其发生的原因和诊断、 治疗 和转归,旨在探究其有效的防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
23例患者中,男13例,女10例。年龄38~72岁,gt;65岁15例。术前血生化检查及心电图、心脏彩超、常规肺功能检查均未见异常。23例均为择期全麻手术。手术类型:胸部手术8例(肺叶切除5例、食管癌切除3例),上腹部手术11例(胆道手术7例、胃切除3例、胰腺切除1例),肾切除2例,前列腺、结肠癌切除各1例。术后均予镇痛泵静脉维持止痛,静脉输液等支持治疗。
1.2 临床表现
23例患者均于术后5~7d内出现呼吸困难,其中20例发生在术后5d内,1例在手术后即出现严重的呼吸困难及全身广泛皮疹。主要临床表现:高热5例,咳黄脓痰9例,咳痰不畅17例,肺部听诊闻及干音18例,一侧呼吸音明显减弱、叩诊浊音5例。10例血常规示白细胞gt;15×109/L,中性粒细胞gt;80%;23例患者动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg,20例动脉血二氧化碳分压(PaCO2)lt;45mmHg,1例PaCO2正常,2例PaCO2gt;45mmHg。X线胸片检查8例患者两下肺为主的斑片状阴影,2例局部大片实变阴影,6例两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影, 2例一侧全肺不张,5例双侧横膈抬高,双下肺膨胀不全。8例患者痰培养分离出革兰阴性杆菌,包括肺炎克雷伯杆菌3例、大肠杆菌3例、 阴沟肠杆菌1例、铜绿假单胞菌1例(多种抗生素耐药,包括亚胺培南)。血培养阳性1例为大肠杆菌。
1.3 诊断、治疗及转归
(1)肺部感染:呼吸衰竭患者中诊断肺部感染10例,均于术后第2天开始逐渐出现咳嗽、咳黄脓痰,咳痰不畅和呼吸困难,5例出现高热。均予面罩或气管插管机械通气治疗,同时加强抗感染和营养支持。9例好转治愈,1例痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌阳性,出现多脏器功能衰竭而死亡。(2)肺水肿:5例患者呼吸困难出现在术后1~3d内,无明显咳嗽、咳痰、发热,X线胸片示两肺纹理增多、模糊、广泛斑片状阴影,考虑急性肺水肿。其中1例术后即出现严重的呼吸困难及全身广泛皮疹,考虑麻醉药物导致过敏性肺水肿,经无创机械通气及抗过敏、利尿等治疗,第2天即症状基本消失。4例考虑可能与补液过快、过多有关,予暂停补液、利尿及面罩吸氧治疗,很快症状逐渐缓解、消失。(3)肺不张:7例患者于术后2~5d出现咳痰不畅、呼吸困难,突然加重,一侧呼吸音明显减弱,叩诊浊音。X线胸片提示2例一侧全肺不张,5例双侧横膈抬高,双下肺膨胀不全。予气管插管机械通气治疗,加强吸痰和抗感染、营养支持治疗,好转。(4)急性呼吸窘迫综合征(ARDS ):1例前列腺切除术后5d出现进行性加重的呼吸困难,无明显咳嗽、咳痰,X线胸片示两肺纹理增多、模糊,第2天胸片示两肺出现广泛斑片状阴影,很快出现休克、急性肾功能衰竭,血培养发现大肠杆菌,诊断ARDS,大肠杆菌败血症。经气管插管机械通气治疗,加强抗感染(美罗培南)、血液透析、营养支持等治疗无效,因多脏器功能衰竭而死亡。
2 讨论
外科手术后患者呼吸功能异常发生率很高,其中腹部外科手术后肺功能异常的发生率为22%,主要表现为呼吸中枢调节的改变,肺机械特征的改变和气体交换的改变[1]。引起外科术后急性呼吸衰竭的主要危险因素有:患者年龄gt;70岁、术前有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、吸烟史、肥胖、胸腔或上腹部手术、手术时间长,创伤大,伴有大量出血和(或)液体转移、急诊手术[2]。术后呼吸衰竭一般在术后短时间内发生,主要与手术前肺功能、手术后可能保留的肺功能、手术后肺功能暂时性下降有关,其他并发症的发生可能会加重呼吸衰竭。导致术后呼吸衰竭的主要原因是手术直接损伤,手术前、中、后药物的使用,手术后并发症。肺部感染容易发生在手术后2~5d,呼吸道分泌物引流不畅主要发生于术后数天内,术后3d内肺功能的暂时性和永久性损伤最明显,是发生呼吸衰竭最多的时期[3]。
本组23例患者术前心肺功能正常,均为择期全麻手术,术后呼吸衰竭大多数(20例)发生在术后5d之内,作者认为主要与发生手术后并发症有关,常见为肺部感染、肺水肿、肺不张;老年患者15例。开胸手术8例、上腹部手术11例、其他4例。可见术后呼吸衰竭大多发生在老年、开胸或上腹部手术的患者,但年轻、无心肺功能障碍的患者同样也有可能发生术后呼吸衰竭。肺部感染、肺不张发生的原因可能与术
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