强化降糖治疗对老年糖尿病肾病的影响.docVIP

　　强化降糖治疗对老年糖尿病肾病的影响 作者：陈纯娴 吴可贵 王中心 杨芳 【关键词】 老年；2型糖尿病；尿白蛋白/肌酐比值 糖尿病肾病(DN)是影响患者预后和致死的重要原因之一，2型糖尿病（T2DM）并发肾病的患病率为34.7%〔1〕，而老年糖尿病病人一般病程长，且高血脂、高血压、动脉粥样硬化的程度都比较重，故发生DN的机会更多。尿白蛋白/肌酐比值(ACR)是诊断早期DN的一项敏感而可靠的指标。通过对老年T2DM患者进行个体化的强化降糖 治疗 ，观察糖化血红蛋白（HbA1c）降到6.5%以下ACR的变化情况，希望从强化血糖控制中得到逆转或延缓DN的发生、 发展 的益处。 1 对象与方法 1.1 实验对象 收集57例符合入选条件的老年T2DM患者，全部来自本院的内分泌科门诊。经过知情同意后，有7例患者表示不能坚持随访4年而退出实验，最后入选50例，男23例，女27例，年龄60～78（平均66.1±5.28）岁，病程0.3～21(平均8.9±4.8）年。入选条件：①符合1999年诊断标准；②年龄≥60岁；③无严重肝肾功能障碍和心衰；④行动方便，能参加门诊随访。 1.2 实验方法 每位研究对象均详细询问现病史、既往史、家族史和服药史。所有入选者由专人对其进行常规体检，测量身高、体重和血压（SBP和DBP）。根据 I)和腰臀比值(PUS AU2700 全自动生化分析仪测定；空腹毛细血管血糖采用美国强生公司的稳豪血糖仪测定；糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用德国拜耳公司的DCA2000+。留尿检查白蛋白和肌酐，尿白蛋白使用德灵BNⅡ特定蛋白仪测定，尿肌酐采用OLYMPUS AU2700 全自动生化分析仪测定，并计算ACR。 1.4 随访 50例患者均建立随访档案，所有患者分别进行个别随访，根据病情制定个体化的降糖治疗方案。一般先予以磺脲类降糖药联合二甲双胍、α糖苷酶抑制剂治疗，3个月血糖没有控制好的，尽量动员患者接受胰岛素治疗，先采取睡前一次中效胰岛素的补充疗法，血糖仍控制不佳者，改为全天胰岛素治疗。所有受试者根据血糖和HbA1c的监测情况，每2 . 3 讨 论 DN的病理基础是病人肾脏的微血管病变，当患者长期处于高血糖状态，HbA1c生成增多，氧合血红蛋白减少，红细胞携氧能力下降，加之血糖升高使血液黏稠度增加，微血管灌注不良，引起组织细胞缺血缺氧，造成肾小球硬化，肾小球微血管病变，其通透性增高，白蛋白漏出，形成蛋白尿。肾小球基底膜结构蛋白的非酶糖化可改变硫酸肝素糖蛋白与胶原的亲和力，引起基底膜电荷屏障缺陷，也导致蛋白尿的产生〔2，3〕，所以尿微量白蛋白是早期DN的特征。有研究显示尿ACR,在男性患者尿微量白蛋白预测的敏感性和特异性分别是94%和98%;女性患者分别是96%和93%〔4〕。由于尿白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动,故在个体中尿ACR则保持相对的恒定。所以，作者认为ACR是诊断早期DN的一项敏感而可靠的指标。 UKPDS发现,强化降糖 治疗 使HbA1c控制在＜7.0%，能显著减少T2DM的微量白蛋白尿,有利于延缓DN的发生及 发展 〔5〕。DCCT曾经建议患者保持HbA1c低于6.5%，并在EDIC研究中发现，曾经接受强化治疗的患者，在十几年以后仍能从中受益。本研究显示HbA1c值不同的三组在治疗前ACR水平没有差别，强化降糖治疗后，HbA1c为 6.6%～7.0%组的ACR水平低于HbA1c＞7.0%组，而HbA1c进一步控制到≤6.5%时，ACR水平能进一步降低，差异有显著性。表明ACR水平随血HbA1c水平的降低呈逐步下降的趋势，血HbA1c水平的升高程度与DN微血管的受损程度之间存在密切的相关性。所以老??T2DM患者进行强化血糖控制,有利于逆转或延缓DN的发生、发展，提高老年糖尿病患者的生存率,改善其生活质量,减轻 经济 和社会负担。 很多人顾虑严格控制血糖会增加低血糖的风险，使得治疗得不偿失，尤其对于老年患者，更是放宽血糖控制的标准。但从本研究的结果看，三组之间低血糖发生率的比较没有统计学差异，可能的原因是在患者入选的时候就明确告知随访的频率，患者表示能坚持才入选，而且在研究的早期就进行了较细致的患者 教育 ，包括如何进行自我血糖监测和低血糖的识别和处理等，并提高患者的依从性。所以作者认为只要患者有条件进行定期的门诊随访以及积极的自我血糖监测，低血糖的发生可以得到有效的避免，从而可以从严格控制血糖中得到延缓DN进程的益处。 【 参考