微创全髋关节置换术的进展.docVIP

　　微创全髋关节置换术的进展 【关键词】 全髋关节置换术 全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)成功地应用于矫形外科已经40多年了，15年假体存活率达到90％［1］，在这一段时间里，外科技术不断 发展 ，术后康复时间也不断减少。最近几年，许多 2.5 双切口入路 该入路最早是由Mears［14］在2003年提出的，Berger在2004年详细介绍了此手术方法。双切口THR的基本思路是：前、后入路各有利弊，前外侧入路暴露髋臼清晰，安臼方便，但柄安放困难；后侧入路安柄容易，但是髋臼显露欠佳，且易造成术后脱位，因此通过前路行髋臼置换、后路行股骨假体置换的手术方法可以吸收2种入路的优点，减少并发症。.L.编辑。 患者仰卧位，将软垫放于患侧坐骨下方，透视下用克氏针来确定前路切口位置，即放于股骨头颈连接处沿股骨颈中线向远侧处，长约4.5 cm。切开皮肤，暴露筋膜，向外侧牵开阔筋膜张肌，向内侧牵开缝匠肌和股直肌，显露关节囊，沿股骨颈切口切开关节囊，继而进行截骨、髋臼操作。作后切口时，患者处于完全中立内收位，从前切口以钝器在转子窝处直接顶向臀后皮下，做一长约3 cm的皮肤切口，切开臀大肌筋膜，分离臀大肌，在透视的辅助下扩髓，股骨侧的操作。 该入路的优点在于：（1）采用双切口分别安装髋臼和股骨假体，减少了单侧入路由于显露不足带来的假体安装困难；（2）该术式由于不需切断臀中肌和臀后外旋肌，手术从肌间隙进入，组织损伤小，能保留关节囊，因此很符合微创的概念。该入路的缺点在于：（1）术中需使用较多的特殊工具，如带光源的牵引器、弯柄髋臼锉、狗腿式置入器等；（2）术中需反复透视定位；（3）双切口入路要求骨科医生掌握更为娴熟的解剖和操作经验。这些弊端都造成了外科医生的学习曲线较长，手术推广困难。 Berger等［15］分析了该入路的100例患者，结果显示并发症仅为l％，只有1例术后股骨近侧出现骨折；97％的患者在手术当天出院，全部患者在术后24 h内出院，没有病人因并发症需要2次手术。Irving等［16］报道了192例采用双切口THA后不超过2年的随访结果：平均BMI为27.4(17.4～46)，两切口平均总长度为13.45 cm。术中有5例(2.6％)出现股骨近端骨折，有3例(1.6％)出现前脱位，因此认为该入路行初次全髋关节置换术是有效、可重复的。 3 争 议 微创THA的支持者们认为该手术的优势在于更小的软组织损伤，较少的术中失血和输血量，优良的美容效果，术后疼痛降低，术后康复快。反对者指出，由于手术视野的降低，解剖标志和重要结构显露不充分，将导致更多的并发症。这些并发症包括假体周围骨折，神经血管损伤，感染，假体错位、固定不牢等。 Sculco等［17］前瞻、随机、双盲的初步研究证明了微创技术是安全有效的，与传统后路THA相比，在假体位置、术中并发症方面并无差异。许多其他的外科医生重复了这些操作，并得出这类操作是安全的结论。Ogonda等［18］认为如果有足够的经验，微创THA是安全的，影像学结果显示2组手术在股骨和髋臼假体的位置上没有统计学差异。Fehring等［19］和Mason最近报道了3例发生严重并发症的微创THA，1例在初次THA磨臼时造成部分髋臼缺损，1例由于假体错位导致后来多发性脱位，还有1例由于股骨大转子骨折而将手术时间延长了9 h。这些例子确实有一些极端，但这也充分说明了，如果一个缺乏经验的医生行手术视野较小的微创THA有可能带来灾难性的后果。 当许多微创THA早期优良的结果被报道的同时，值得一提的是这些研究本身就不够严谨。一些额外的因素如术后疼痛的管理和物理 治疗 被引入微创THA术后处理，影响了研究结果的可信度。因此，当和传统THA相比微创THA在数据上体现出安全有效时，这很难说是由于手术还是术后管理造成的。在将来，术后疼痛的管理和物理治疗被用与传统THA进行研究比较后将解决这样一个漏洞。 4 未来展望 外科技术的 发展 如 计算 机导航技术［20］可以减轻医生由于手术视野小带来的压力。传统认为将髋臼杯放在合适的位置很大程度上取决于外科医生的经验和感觉，但是根据术后CT扫描发现：外科医生术中对假体的定位中有45％的臼杯和30％的股骨位置不精确。通过计算机导航，可以实时获得髋臼的倾斜度和位置，以此来提高精确程度。这对传统手术和小切口手术都是适用的。考虑到在小切口手术时可视的解剖标志减少和组件位置调整更加困难，计算机导航将帮助医生增加小切口技术的操作能力来提高效果。此外，导航提供了THR时更为 科学 的办法，即通过定量的办法测定组件的位置、腿的长度，偏心距等以此帮助医生做出决定，而不仅仅是靠经验和感觉，因此未来导航技术的发展有可能给微创THR带来革命性的进展。尽管如