微创左腋下直切口治疗小儿动脉导管未闭.docVIP

　　微创左腋下直切口治疗小儿动脉导管未闭 【关键词】 结扎术 　　摘 要 目的:探讨微创直切口在小儿动脉导管未闭结扎手术 治疗 中的 应用 。 方法 :1997年10月～2004年6月间收治先天性心脏病动脉导管未闭（PDA）中137例，其中单纯腋下直切口94例、腋下直切口加胸膜外43例。结果:全组无手术死亡，术后无输血，留置胸腔闭式引流的24h后拔除。结论:该方法美观、损伤小、省时、节省费用、术后护理方便。 　　关键词 微创;动脉导管未闭;小儿;结扎术 　　动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是最常见的先天性心脏病之一，占15%～21%，外科手术是治疗的主要手段 ［1］ 。对PDA的手术治疗，经典手术一般为左后外侧切口行剖胸结扎术。随手术技术的 发展 出现许多新术式，包括腋下切口切开胸膜腔的PDA结扎，介入疗法PDA堵塞术 ［2］ ，胸腔镜下的PDA结扎术等。均力求创伤小，恢复快，但都存在一定的弊端。我科于1997年10月～2004年6月对收治的PDA中137例实施微创左侧腋下直切口PDA结扎术。 　 　1 临床资料 　　本组病人137例，其中男84例，女53例。年龄3岁～11岁，平均5.7岁。导管直径0.5cm～1.0cm者121例，1.0cm～1.5cm者15例，1.5cm～2.0cm者1例。全组均采用手术结扎。无手术死亡。随访3月～24月无导管再通和喉返神经损伤症状。 　　1.1 治疗方法　静脉复合麻醉，气管插管。患儿右侧卧位，左上肢外展90°并左肘屈曲固定于麻醉头架。于左腋中线横纹处向下做切口4cm～5cm，切开皮肤、皮下组织、胸大肌及背阔肌适当分离，切开前锯肌，经第4肋间进胸（或切开肋间肌后用手指钝性推离壁层胸膜向后直至暴露动脉导管）。纵行切开纵隔胸膜，切口前方缝3根丝线做牵引，暴露动脉导管。 　　用小直角钳钝性分离动脉导管上下及后方，用小直角钳从上向下穿引3根10号丝线，控制降压后先结扎主动脉端后依次结扎肺动脉端和两者之间。合并肺动脉高压者，给予利尿、硝普钠降压及适当强心治疗。对于未闭导管1.7cm的1例在带垫片下给予结扎。 　 　2 结果 　　全组无手术死亡。术后心脏杂音消失，术后应用抗生素1d～4d。留置胸管的24h引流胸液10mL～80mL。其中4例并发胸腔积液（抽出积液130mL），2例并发胸膜外积液，10例并发左下肺不张。 　 　3 讨论 　　随着人们的生活水平的提高，外科手术中追求创伤小、恢复快、 经济 实用的微创手术日益受到人们的青睐。虽自70年代开展的心导管行PDA闭合术和90年代经胸腔镜辅助下的PDA闭合术获得成功以来 ［3］ 其优越性明显，但因受到患者选择及 医院 自身条件限制，难以广泛开展。采用左腋下直切口的PDA结扎术，创伤小，需要手术器械简单且手术费用低。非常适用于我国国情。 传统的PDA切口为左后外侧胸部切口。于第3、4肋间进胸。切口范围大，损伤胸壁软组织广泛。术后对胸腔稳定性 影响 大。术后疼痛明显，不利于排痰，恢复慢。采用左腋下小切口其优越性表现为:①损伤小，小儿胸腔横径较成人短小，胸壁弹性大，易于撑开暴露。切口位于腋下仅经胸大肌与背阔肌间隙，切开前锯肌和肋间肌入胸。不损伤胸大肌、胸小肌及背阔肌等胸部肌群。术后不影响上肢活动功能，疼痛轻。病人恢复快。对术后呼吸功能影响小 ［4，5］ （尤胸膜外结扎导管对呼吸功能影响更小 ［6］ ）。②出血少。③切口小位于腋下，部位隐蔽，上肢下垂不易暴露、美观，尤女性患者。④恢复快，部分患儿术后无须放置胸腔闭式引流管。便???对患儿的术后护理。⑤操作简单，因切口小，均采用结扎法。此 方法 操作简单、快捷，结扎细致充分再通减少。此法最大限度减少了出血并发症。⑥此法暴露导管充分加上前方的悬吊，易于辨认迷走神经及分支，易可避免损伤 ［7］ 。 腋下直切口PDA结扎术的适应证:①年龄小于10岁，大于10岁胸腔变宽，位置加深，手指不能达到部位且暴露困难。②非肺动脉高压者。③肺动脉导管为管型者。④无严重导管周围粘连者。有胸膜炎者或严重胸膜粘连者可行胸膜外PDA的结扎术。 注意事项:①首先术者对导管周围解剖结构了如指掌，操作轻柔迅速准确，熟悉术中大出血的处理。②切口不能过高，过高可伤及腋窝顶部的重要神经、血管。③关胸前要膨肺，确保左肺膨胀完全。 　　 参考