补《中医外科临床技能实训》.docxVIP

腰俞麻醉 【学习目的】 掌握腰俞麻醉的技术操作及注意事项。 熟悉腰俞麻醉的适应症。 【典型病案举隅】 患者便后肛门肿物脱出伴便血反复发作2年余，加重3天。2年前患者无明显诱因便后肛门肿物脱出，可自行回纳，便血，色鲜红，量较多，自行马应龙麝香痔疮栓后缓解，3天前，因过食辛辣厚味出现症状加重，便血增多，便后肛门肿物脱出，可自行回纳。指诊齿线上方肿物，质软，表面光滑，指套无血染，肛门镜检查：齿线上方3、7、11点直肠粘膜充血隆起，表面暗红，无糜烂。 【技术操作】 患者为混合痔Ⅱ期，适合行消痔灵注射术，为减轻患者紧张情绪、减小术后麻醉反应，首选的麻醉方法是腰俞麻醉。 【要点内容】 方法 （1）术前认真访视病人，了解病人一般状况，心肺功能状态。检查脊柱是否有畸形，穿刺部位是否有感染。既往史有无局麻药过敏，检查局麻药皮试结果。注意病人凝血机制是否正常，有无出血倾向，是否接受抗凝治疗。病史长者应检查有无水电解质紊乱，术前应输液，输血补充血容量。 （2）麻醉前用药：为增强患者对局麻药的耐药性，预防中毒反应，术前1小时～2小时可给予巴比妥类药或苯二氮草类药。对精神紧张患者除要做好思想工作外，可加大镇静药用量。）术前有剧烈疼痛病人可加用镇痛剂。肛肠手术病人硬膜外麻醉时术前可不用阿托品。 （3）病人取俯卧位或侧卧位。俯卧位时，髋部需垫厚枕以使骨盆抬高，充分暴露骶部。取侧卧位时，腰背要尽量向后弓曲。寻找骶骨孔的方法是以中指触及尾骨顶端，然后将大拇指沿骶骨中线压下，在距尾骨顶端约1 cm左右处可触摸到一凹点，其两上侧方各有一突出物，即骶角。同时此凹陷点应与髂骨后上棘成为等边三角形。这时可以在此凹陷点作皮内小丘，为防止骨质标志不清，可不作皮下浸润。 （4）将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30°～45°角，再进针约2cm，即可达到骶管腔。取出针芯，利用针芯测量穿刺针的尖端不能超过两髂后上嵴的联线。接5ml玻璃注射器，注入空气无阻力，同时用手指轻压骶部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉，即可确定穿刺针在骶管内。 （5）轻轻回抽注射器，无脑脊液或血液流出，即可注入试验剂量局麻药液，观察5分钟，无蛛网膜下腔阻滞现象后，注入其余的局麻药液。 关键步骤 定位：骶骨背面有4对骶后孔，骶神经自该孔穿出。相当于骶4、5两块骶骨的背面正中，有一裂口，为骶裂孔。骶裂孔的正常大小为24mm×14mm，其外覆盖一层0.1cm×0.3cm厚的韧带，为骶尾韧带。骶裂孔的两旁由第5骶骨的关节突形成两个突起的骶角，两骶角联线的中点即为骶管阻滞的穿刺点。自骶裂孔到蛛网膜下腔终端的距离平均长为47mm（最长为79mm，最短为19mm）。两髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔。 （2）穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。接5ml玻璃注射器，注入空气无阻力，同时用手指轻压骶部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉，即可确定穿刺针在骶管内。 3.操作误区及分析 定位要准确 骶裂孔的两旁由第5骶骨的关节突形成两个突起的骶角，两骶角联线的中点即为骶管阻滞的穿刺点。 进针要适度 两髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔。 （3）穿刺防出血 骶管有丰富的静脉丛，穿刺时易损伤出血，当抽吸注射器回血较多时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。因骶管局部血运丰富，局麻药吸收较快，要注意毒性反应的发生。 【操作小结】 1. 腰俞麻醉是以中医穴位而命名的。如以解剖学和麻醉学观点则称骶裂孔麻醉。是骶部麻醉方法之一。 2. 腰俞麻醉适用于：混合痔、环状痔、高位复杂性肛瘘、肛门狭窄、骶尾部肿瘤等。麻醉用药以1%～2%利多卡因为主，亦可使用布比卡因。 3. 阻滞失败的原因：约有5%的人骶裂孔闭合，仅2mm，穿刺难以成功；有少数人骶裂孔畸形，穿刺针进入骶裂孔后药液自骶后孔流出，影响阻滞效果；有少数人骶管前后壁之间常有纤维结缔组织带，亦影响阻滞效果。同时穿刺者操作不当也会导致穿刺失败，特别是穿刺针的方向，如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻，反之则会在前壁受阻。 灌肠法 【学习目的】 1.掌握灌肠法的技术操作及注意事项。 2.熟悉灌肠法的适应症。 【典型病案举隅】 患者排便不畅10年余。10余年前患者无明显诱因排便不畅，下腹坠胀，排便不净感，大便3～5日一行，质硬，自服通便药可以排出，指诊，耻骨直肠肌肥厚，粘膜松弛，肛门镜检查：直肠前壁粘膜松弛。排粪造影示：耻骨直肠肌肥厚、直肠粘膜松弛、会阴下降。 【技术操作】 患者为出口梗阻型便秘，大便5日未行，肛门坠胀，宜行灌肠法。 【要