纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石76例临床分析.docVIP

　　纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石76例临床分析 作者：姚贵文 张福 张国林 杨丹 【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜经T管窦道 治疗 肝内外胆管残余结石76例临床作用。 方法 对1993年6月～2004年6月 应用 纤维胆道镜治疗肝内外胆管残余结石76例病例进行临床 分析 ，并对胆道镜取石、胆管狭窄、T管脱出处理及彗星征定律的重要临床意义进行探讨。结果 76例残余结石中73例在本院治愈，2例转入北大第一 医院 法治疗后治愈，治愈率98.7%。结论 （1）胆道镜治疗肝内外胆管残余结石治愈率高、收效快、痛苦小、安全易行。不需麻醉，不禁食，门诊即可实行。无严重合并症，病死率为0。是一种十分安全和行之有效的治疗方法;（2）彗星征定律是避免肝内胆管结石漏诊的重要规则;（3）术中纤维胆道镜检查与取石是降低肝内外胆管残余率的重要手段;（4）同时强调手术、内镜两种手段，需要相互配合，相辅相成，才能达到最佳治疗效果。 　　关键词 纤维胆道镜 肝内外胆管残余结石 彗星征定律 　　肝内外胆管结石是我国城乡，尤其是 农村 的多发胆管疾患。多年来一直采用切开取石或应用各种内外引流来治疗。但仅凭外科手术及普通器械，难以取净。其术后残石率为30.36%，肝内残余结石可高达96% ［1］ 纤维胆道镜为术后残余结石这一疑难课题开辟了一条行之有效的治疗方法。现将纤维胆道镜治疗残余结石76例的结果报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本文 总结 了1993年6月～2004年6月期间所治疗肝内外胆管残余结石76例临床病案，本组患者男32例，女44例，年龄32～79岁，平均年龄57.6岁。胆总管结石15例，肝内胆管结石43例，肝内外胆管结石18例，右肝结石9例，左肝结石8例，尾状叶结石l例，左、右肝结石25例，伴有肝内胆管狭窄39例，占肝内结石63.9%，伴有彗星征19例，占肝内结石31.1%，结石嵌顿者18例，占肝内结石29.5%。术式:胆总管探查，T管引流者75例，胆肠吻合1例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 仪器设备 Olympus CHF-P20胆道镜及其成像系统、取石篮、活检钳、冲洗管、胆道扩张气囊等。 　　1.2.2 术前准备 取石时间在术后6周以后，如合并 影响 组织修复的可延长时间，术前不禁食，不麻醉，门诊即可进行。 　　1.2.3 操作 必须在直视下沿窦道缓缓向前进入胆道，遵循“进进退退，有孔进镜”的原则，先检查肝胆管，后检查胆总管远端，了解结石的分布情况，有无肝内胆管狭窄及彗星征。如胆总管有结石应先取出以降低胆道压力。对于较大结石可用活检钳咬碎结石取出，对于较小结石，可用张宝善教授发明的“胆镜碎石吸附器”巧妙地将结石碎屑吸出，或冲洗排出。对于大量结石宜分次取出。结束取石前，应尽量取净胆总管结石，防止胆总管梗阻，无法夹闭T管。 　　1.2.4 胆管狭窄的处理 可用气囊扩张，膜性狭窄可用胆道镜身扩张，或活检钳撕破。对于左、右肝管明显狭窄，取净结石后放置支架，行胆镜内瘘术治疗。放置时间由胆管部位的具体情况决定，一般在3个月～1年之内。 　　1.2.5 术后处理 重置T管，常规开放引流24h后视情况夹闭。一般不需应用抗生素。镜下取净结石后，再行T管造影及超声检查均提示无结石后才能拔管。 　　2 结果 　　2.1 治疗结果 根据张氏标准 ［2］ :76例患者73例在本院治愈，2例胆镜取石后未见结石，但经T管造影及超声均提示残余结石，转入北京大学第一医院治愈，治愈率达98.7%，1例患者治疗中T管脱出，未来院重新置管，放弃治疗。5例T管脱出，10h～3.5d给予重新置管后治愈。39例胆管狭窄，16例行气囊扩张，余用镜身扩张或活检钳撕破。有彗星征19例，在相应部位均发现胆管狭窄，将狭窄扩开后均可见结石及脓液。 　　2.2 并发症 无严重并发症。1例胆管出血，给予镜身压迫，灌注含肾上腺素的生理盐水，术后给予止血，对症治疗治愈。3例术后发热，给予开放T管及应用抗生素后缓解。2例腹泻，未给予处置。l例窦道断裂，通过导丝将T管插入胆管，观察治疗2周后再行取石。 　　3 讨论　　原发性胆管结石多自青壮年发病，病程长，病变涉及肝内外胆管和肝脏实质，常引起胆系、肝脏乃至全身性改变。外科手术、溶石以及中药排石等 治疗 效果均不满意。尤其是肝内胆管结石，它给临床上带来了2个有别于腹内其它外科疾病的突出 问题 :（1）非肿瘤性胆道疾病死亡的重要原因。（2）胆道再次手术的最主要原因［3］ 。纤维胆道镜技术的出现解决了胆道术后残余结石这一疑难课题开辟了一条行之有效的治疗途径，降低了胆道术后残余结石的发生率，使病人避免了遭受再次手术的痛苦。 　　3.1 关于彗星征定律的认识 1989年张宝善教授发现了一