胺碘酮静脉应用及指南解读2010.pptVIP

胺碘酮静脉应用及指南解读 郑州大学第一附属医院 黄振文 国际上更新的各项指南 ——ESC/ACC/AHA房颤指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ——ACCP围术期房颤指南 ——2007美国更新《胺碘酮应用指南》 ——2008中国修订《胺碘酮应用指南》 ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications 第一部分 药理学作用 一. 药代动力学 (1) 0.2g AM含74.7mg碘, 脂溶性 (2) 表观分布容积大(60/kg), 脂肪含量10~30倍于血浆, 二库代谢, 个体差别甚大 (3) 半衰期: 静注从血液消失快, 迅速分布到组织 (不是真正t1/2); 口服半衰期60d以上 (4) 负荷量越大, 起效越快, 0.6~1.2g/d口服 负荷1~2周 (5) 生物利用度口服30%~50%、静脉70% 因此静脉负荷比口服负荷有效 (6) 0.6g/d, 10d后摄取量与排量相等; 达 有效, 一般2周内需服10g (7) 血浓度测定不能预示疗效,需经验用药, 以最小量维持: 0.2/d, 个别0.1g/d (8) 几乎不经肾排出, 由肝脏P450系统代谢, 肝功不全慎用 1. 急性(静脉)电生理作用 (1) 抑制INa 作用于失活态, 降低Vmax, 呈频 率、电压依赖性, 减慢传导 (2) 基本不影响QT间期 (3) 抑制慢反应细胞(抑制ICa-L), ↓早期后除极 (4) 抑制K电流Iks、Ikr 、 IkI、IK-Na 、IKACh， 不阻断Ito (不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺: 同时阻断Ik和Ito) 急性(静脉)胺碘酮(可达龙) 静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚) 静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用 如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞, Ⅳ类钙阻滞 静注有负性肌力作用( ?阻滞及Ⅳ类 ) 静注有血管舒张作用, 可降低血压 2. 慢性(口服)电生理作用 慢性口服: ① ICa-L 电压依赖L型钙通道↓13~62％ ② Ikr 快K通道↓ 61％ ③ Iks 慢K通道↓ 45％ ④ IkI 内向整流钾电流↓ 44％ ⑤ Ito 短暂外向电流↓ 影响极小 主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现 APD延长, QT延长是其作用而不是毒性 慢性(口服)胺碘酮(可达龙) 普遍延长APD, 延长有效不应期(ERP) 提高ERP/APD比值 2. 唯一延长APD,与心率无关: 不同其他 Ikr阻滞剂(心率快时作用弱, 心率慢时 作用强, 呈逆频率依赖性) 3. 对Vmax抑制很小, 不影响室内传导: 室 内阻滞仍可口服 4. 抑制L型钙通道, 减慢窦率和房-室传导, 但无负性肌力作用 5. ?阻滞:减少受体数量;抑制?受体与腺苷酸 环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体 ?阻滞: 冠脉扩张, 心脏后负荷降低 6. 抗心肌缺血: 减轻心肌复极不均一 第二部分 静脉临床应用 一. 胺碘酮(可达龙)适应证 各种室性/室上性快速心律失常(广谱) 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常 室上性成功率60~80%, 室性40~60%, 疗效强于或等于其他AAD 各种心律失常: 室性、室上性(广谱) 各种病理状态: 缺血、心衰、心肌病、 束支阻滞 合理使用, 扭转室速非常少见 增强(房颤、室颤等)电复律效果 二. 静脉胺碘酮(可达龙) 危及生命VF和血流动力学不稳定VT 无脉搏VT或室颤, 而电击无效 血流动力学稳定的VT 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 心肺复苏中替代利多卡因 急性AF 48h内复律 急性AF, 心室率不能控制 足量静注,可在30min内见效 静脉用法 静注: 5mg/kg, 加入5%糖20ml静注, 3min 静滴: 负荷量: 5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h 滴注, 24h可重复2-3次 维持量