冲吸钝性解剖法在腹腔镜胆囊切除术中的应用.docVIP

冲吸钝性解剖法在腹腔镜胆囊切除术中的应用 　　3 讨论 　　LC因其具有创伤小、恢复快、痛苦小等优越性，现已在临床广泛开展，成为 治疗 胆囊良性疾病的金标准［２］。如何把该技术变得更安全、易推广、体现真正意义的微创，让患者获得最大受益是外科医生的责任和探索追求的目标。LC术中因热传导和术中解剖不清误把胆总管或肝总管当成胆囊管而切断是发生胆管损伤的主要原因。如遇到胆囊反复炎症发作、颈部结石嵌顿、胆囊十二指肠内瘘或Mirizzi综合征等情况，Calot三角区病理变化变得更加复杂，术中辨认不清则很容易出现胆管、血管的损伤。国内学者报道［３，４］胆道解剖结构显露不清、术者缺乏训练以及胆道解剖结构变异是发生胆道损伤的主要原因。国外 研究 ［５，６］也表明腹腔镜胆管损伤＞1/3是因为胆道结构显示不清所致。本组对985例患者采用了冲吸钝性解剖法进行操作，967例顺利完成LC，未发生胆管损伤和术中大出血。 作者认为，LC术中安全地把胆囊管及胆囊动脉从三角区内游离出来是最关键的一步。本组病例先用分离钳将三角区前、后及肝十二指肠韧带前面薄层浆膜撕开后，换用冲洗吸引器进行解剖。在肝总管、胆总管及胆囊管表面来回推拨刮吸纤维脂肪组织，配合不断的冲吸，将渗血和碎裂脂肪吸出后，就可暴露淡青色的肝总管、胆总管以及胆囊管的前壁。然后采用相同 方法 紧靠胆囊颈管进行冲吸钝性解剖，三角区内类似“蜘蛛网”的小纤维束也迅速显露并予离断，使胆囊颈管与肝总管粘连较易地分开，清晰的将胆囊管和胆囊动脉游离出来，安全施夹离断。整个三角区解剖过程均为钝性操作，出血少。圆钝状吸引器头在分离过程中不易损伤胆管及血管，一般经过3～4次推拨冲吸即可显露肝总管和胆总管，并可在反复冲吸过程中始终保持术野的清晰。由于肝总管暴露清楚，在分离胆囊颈管与肝总管粘连时更有把握，并可有效地避免胆道损伤。即便在分离过程中有出血，经过冲吸后也能看清出血点予准确施夹。电钩一般只用于胆囊的剥离和胆囊床止血，不用于三角区的解剖和止血，防止胆管热传导损伤。当遇到三角区胼胝样严重粘连以及其它病变时，用该法也可在清晰术野下完成胆囊大部切除或中转开腹。本组有5例完成腹腔镜下胆囊大部切除、18例因各种原因中转开腹。在整个手术过程中，冲洗吸引器可集分离、推拨、冲洗、吸引等功能于一身，无需频繁更换器械。 　　冲吸钝性解剖法是一种钝性无热传导的分离方法，能清晰显露肝外胆管结构，有效避免胆管、血管损伤，在LC中有较大优势，安全、简便、易学、易推广。 【 参考 文献 】 　　1 蔡秀军,顾晓静,王一帆,等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤.中华医学杂志，2007，87（20）：1425～1426. 　　2 Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91～97. 　　3 赵玉元．术中胆道损伤143例的原因及处理．中华肝胆外科杂志，2005，11(6)：378～380． 　　4 蔡秀军，陈继达，周振旭，等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素 分析 ．中华普通外科杂志，2005，20(6)：347～349． 　　5 Archer SB, Brown DW, Smith CD, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey． Ann Surg,2001,234:549～559． 　　6 Way UW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg,2003,237:460～469． 1