麻醉术前访视及风险评估记录单.docVIP

曲靖市第一人民医院麻醉科麻醉术前访视及 风险评估记录单 一般 情况 姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术： 简 要 病 史 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他 过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否 输血史：有/无 是否月经期：是/否 个人史：烟□ 酒□ 其他 治疗用药史：抗凝药 降压药 β-阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 体 检 一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃ 头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难 口腔：张口 cm ； 牙齿：正常 / 松动( )假牙( )缺牙( ) Mallampati评级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ； 甲颏距离： ﹤6cm 正常 相关病史：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎 其他 胸:正常 桶状胸 佝偻胸 腹:一般 大腹 蛙状 脊柱:正常 侧弯 强直 驼背 其他 心肺听诊:正常 杂音(S D 级) 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 精神行为:正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍 屏气试验: ＞30秒、＜20秒; 肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退 实 验 室 血Rt: RBC: ×109/L； Hb g/L； Hct %；PLT: ×109/L； WBC: ×109/L 血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查:正常/异常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ （ ）mmol/L 肝功 正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿Rt 正常/异常 大便Rt 正常/异常 ECG 正常/异常 X-ray 正常/异常 甲肝( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 抗HIV( ) 梅毒( ) 其他检查： 评 估 ASA分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E 心功能分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 高血压分期： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常 肺功能: 正常 异常 预测有无困难气道： 无 可疑 有 计 划 麻醉方式:全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛） 局麻+基础 诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 琥珀胆碱 维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 七氟醚 局麻用药：利多卡因 左布比卡因 罗哌卡因 特殊用药/备药：阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素 监护计划：ECG NIBP SPO2 ETCO2 IBP CVP 血气电解质 尿量 麻醉管理要点： 其 他 麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌 发现问题，及时处理麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定 其他 麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁饮 h 禁食 h 术前用药 其他 附件（背面）： ASA分级 1 正常健康 2 轻度系统性疾病 3 严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力 4 严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 5 不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人 *如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E” 高血压分期 第一期： 血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现 第二期： 高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者