高端医疗 个人健康告知问卷_中英文版_05.pdfVIP

信诚人寿保险有限公司信诚人寿保险有限公司 信诚人寿保险有限公司信诚人寿保险有限公司 团体保险被保险人健康告知书团体保险被保险人健康告知书 团体保险被保险人健康告知书团体保险被保险人健康告知书 （INDIVIDUAL HEALTH QUESTIONAIRE ） 敬请对本部分的问题作出 “是”或“否”的回答。对回答 “是”的问题，请在随后的空白处填写 详细的相关信息，所有提供的信息均会被严格保密。申请人必须对相关问题的重要事实如实告知，否 则将有可能影响本保单的有效性。“重要事实”是指某些有可能影响本次投保申请的结果的信息；若 你对某些事实是否属 “重要事实”有所疑问，请您就这些事实一并如实告知。 （Please answer YES or NO. If Yes, please specify details in the space provided on the following page. All information supplied will be treated in strict confidence. All material facts including those relating to these questions must be disclosed. Failure to do so may invalidate the policy. A material fact is information that would be likely to influence the insurer’s assessment and acceptance of this Application Form. If you are in any doubt whether a fact is material then it should be disclosed.） 姓 姓 名名：： 性别性别： ： 姓姓 名名：： 性别性别：： （（Name）） （（Gender ）） （（ ）） （（ ）） 出生年月出生年月： ： 身高身高： ： 出生年月出生年月：：