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基层医院鼻出血处理的相关问题作者：李长青　 北京老年医院耳鼻喉科关键词 鼻出血 基层医院 治疗创伤性鼻出血处理过程中须注意的问题　　各种鼻腔、鼻窦以及头部的外伤都可以引起鼻出血，特别是基层医院可能会首先接诊这类创伤性鼻出血患者。对于这类患者，病史的详细询问非常重要。例如车祸造成的鼻出血，常常合并颅底的骨折和血管的损伤；受伤时或拔除鼻腔填塞物时有大量喷射状出血，常提示大血管受到损伤；颌面颅底骨折有稀血样鼻漏，常提示有脑脊液存在；颌面部外伤所致颅前窝骨折损伤筛前动脉，颅中窝骨折损伤海绵窦及其内的颈内动脉，或颈内动脉颅内段损伤后形成假性动脉瘤破裂导致的严重的鼻出血，甚至是致死性的。再比如有的儿童患者来就诊时，其鼻出血的原因其实是鼻腔异物造成的，如果不详细询问病史和仔细检查而盲目进行鼻腔填塞，容易使异物脱落到后鼻孔，极易造成误吸，甚至危及生命。对于合并其他疾病而因鼻出血首诊于耳鼻喉科的患者，特别是老年患者，了解其既往病史尤为重要。需要提醒基层医院医生，由于设备简陋，有些检查可能无法做，给针对性治疗带来困难，所以病史的准确详尽采集，可能更凸显其重要性。出血部位的查找　　鼻出血有时很难治的原因，在于不能准确找到出血点。有内镜的基层医院可以利用内镜多角度、视野好的特点准确找到出血点；没有内镜的医院可以通过充分收缩鼻腔，甚至有选择地将鼻甲骨折，暴露出血部位，这些部位往往是鼻腔填塞的死角，在盲填时往往将鼻甲挤压，受挤压的鼻甲影响观察出血点导致止血失败。所以对鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、钩突肥大等原因导致寻找出血点困难或黏膜收缩后鼻道仍狭窄的患者，应行鼻甲骨折移位，充分暴露和敞开出血部位[1]。 止血材料的选择　　目前常用的止血材料有凡士林油纱条、止血纱布、高分子膨胀海绵、明胶海绵、碘仿纱条等。其实各种材料各有优缺点，但不论用什么材料填塞，影响止血效果最重要的因素还是能否准确找到出血点。基层医院最常用的是凡士林油纱条，某些病人凡士林纱条填塞后仍未能止血，其原因有二：①对疼痛耐受性低的患者，在填塞过程中头部下意识地躲闪拒填，并且因紧张和痛苦而皱眉时，鼻翼内收使鼻腔左右径变窄，凡士林纱条不能深达后鼻孔处，鼻腔后段的出血点不能被压迫止血，这时如改用高分子膨胀海绵填塞，患者痛苦减轻，不再拒填，使止血海绵能顺利填到后鼻孔处，可达到止血效果；②由于病人对出血恐惧的主观因素，以及出血本身引起机体的交感神经反射性兴奋增强，都使血管张力增加，压力增强，因此，如果凡士林纱条填塞不够紧的话，破裂的小动脉内高压力的血液仍会渗出[2]。心理干预的重要性　　鼻出血病人极易产生恐惧心理，要耐心做好思想工作，安慰病人，消除其紧张恐惧心理。因鼻孔填塞后,病人只能张口呼吸，吞咽时有窒息感，再加上出血较多，精神萎靡，所以要多关心、了解病人的痛苦及思想顾虑。 鼻出血的鉴别诊断 局部原因　　特发性　最常见的是在鼻中隔前下方的立特区，有报道该区的鼻出血约占全部鼻出血的90%，少数发生在鼻腔后部的鼻腭静脉丛(Woo-druff丛)区，也有来自后鼻出血区的颈外动脉的蝶腭动脉及腭大动脉分支。　　外伤性　①鼻骨及颌面骨复合骨折：鼻出血常较严重，若伴有颅底骨折则出现脑脊液鼻漏；②上颌窦后外壁骨折：上颌窦后外壁骨折如损伤上颌动脉，可形成假性动脉瘤，破裂后血液经上颌窦流入鼻腔，CT上颌窦扫描有助诊断；③海绵窦内的颈内动脉的破裂：可先形成外伤性假性动脉瘤，破裂后血液经蝶窦流至鼻腔，一般在伤后数日(有时数周甚至数月)突然发生大出血，量大惊人，每隔数日发作1次，颈内动脉造影、CT、MRI可确诊。　　炎症性　出血性坏死性鼻息肉又名出血性鼻息肉血管瘤型息肉。假性血管瘤可原发在鼻腔，也可原发在上颌窦内。原发在上颌窦内时，则称为出血性坏死性上颌窦炎，鼻塞、鼻出血或涕中带血是本病的主要症状，进行性加重有感染坏死时分泌物有臭味。鼻腔检查中道内有红色或褐色伴有坏死组织的新生物，X线摄片或CT扫描可见窦腔密度高，骨质呈膨胀性破坏，手术探查可确诊。　　肿瘤性　①血管瘤：常发生在鼻腔或上颌窦，毛细血管瘤好发于鼻中隔前下方，瘤体的血管极为丰富；海绵状血管瘤好发于鼻腔侧壁，并在黏膜下浸润性生长，故可破坏邻近组织造成严重的鼻出血。②鼻咽纤维血管瘤：主要发生在男性青年，好发部位在鼻咽顶部。本病的主要症状是一侧进行性鼻阻塞，反复大量鼻出血，检查鼻腔后鼻咽顶部有紫红色光滑质硬不活动的肿物。③鼻腔界窦恶性肿瘤：鼻腔鼻窦恶性肿瘤常发生于中年以上患者，表现为一侧鼻阻塞，少量鼻出血。上颌窦癌的早期限于下壁或上壁时牙痛或面颊部麻木感是重要的症状，至于眼眶硬腭或面部的隆起则属晚期表现。④鼻咽癌：鼻出血是鼻咽癌的早期症状之一，多在擤鼻时涕中带血或在强吸气后血沸经口咽部咯出，即有“回吸性血痰”的表现。检查鼻咽部可见鼻咽顶侧壁