经皮气管切开术在ICU抢救急危重症患者中的临床应用体会.doc

经皮气管切开术在ICU抢救急危重症患者中的临床应用体会 　　作者：张延林,朱雪霞,阿不力克木,郑刚　　作者单位：新疆 喀什地区第一人民医院重症医学科(张延林、阿不力克木、郑　刚、熊　明、努尔阿依木、吕艳兰、易绍龙);33006 南昌 江西省儿童医院(朱雪霞) 　　【关键词】 经皮气管切开术;急危重症患者;临床应用 　　经皮气管切开术(Percutaneous dilatational tracheotomy，PDT)具有简单、快速、损伤小的特点，术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少。因此，患者病情危急需行气管切开时，选择快速的经皮气管切开术技术很有必要。我们采用PDT技术对87例危重患者进行气管切开，全部成功，8min内完成且无并发症，效果良好，现报告如下。 　　1　材料与方法 　　1.1　一般资料 　　本组87例患者，其中男62例，女25例。年龄5～75岁。包括重型颅脑伤51例，胸部闭合性损伤后严重肺部感染8例，脑外伤并严重肺部感染痰液难排17例，脊髓损伤后呼吸肌麻痹11例。87例患者全部成功，8min内完成且无并发症，效果良好。 　　1.2　器械 　　(1) 经国家食品药品监督管理局批准，由深圳市益心达医学新技术有限公司生产的新型经皮导丝扩张钳(以下称为新型扩张钳)，本新型扩张钳的设计特点是尖端带孔、设计有内槽，可供导丝通过。 (2) 气管切开包(无菌洞巾、无菌手套、消毒刷、无菌刀片、穿刺针及套管、导丝及推送架、带有孔内芯气管套管、皮肤扩张器、固定带)。(3) 气管插管包、气管插管喉镜。 　　1.3　手术方法 　　首先为病人选择平卧体位，于颈肩部下方垫软枕，使头部后仰成过伸位，依据解剖标志，在局部麻醉下，确定2～3软骨环之间为点，但穿刺前须进行吸痰以清除呼吸道分泌物。当气管内有气管插管时，应调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。手术在穿刺点切一个1.5～2.0cm的横切口，局部压迫止血，使用扩张钳用力适当，扩张皮肤及皮下组织，暴露术野，用5ml注射器抽吸2～3ml生理盐水，连接穿刺针穿入气道，回抽注射器并观察有无气泡，以确认在气管内，然后送入导丝。沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。将内侧开槽的新型扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳，按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。 　　1.4　气管切开导管型号的选择，根据解剖，成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm;因此尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气，本组病例女性多使用7.5～8.0mm的气切导管，男性使用8.0～8.5mm的气切导管;临床上根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。 　　1.5　气管切开导管使用注意事项 　　气切术后48h内切忌更换导管;气囊压力应在12～24cm H2O之间;在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定;每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳;定期吸痰，最好配合内套管使用;气切导管最长建议使用时间为一个月。 　　1.6　气管切开导管内吸痰护理 　　根据患者的痰量和血氧饱和度情况，给予及时吸痰。吸痰前后给予纯氧吸入，时间约1～2min，可有效的预防缺氧和低氧血症。吸痰时，吸痰管可插入成人气道30cm，注意自下而上左右旋转吸痰，动作要轻柔，不可在气管内做上下抽吸，以免损伤气管黏膜。调节合适的负压，一般为0.03～0.04mpa。注意吸痰时要用拇指按压吸痰管边的侧孔，形成负压;吸痰时间每次15s，避免引起患者剧烈咳嗽或紫绀;头部不可过分抬起、摆动等;同时吸痰过程中注意密切观察血氧饱和度的改变及生命征的变化。如出现心率加快或心律不齐、呼吸不规则、血氧饱和度下降应停止吸痰;严格执行无菌技术操作，戴好无菌手套。注意吸痰顺序：先吸气管内的痰液，后吸鼻腔及咽部的痰液;吸痰管每次更换，不可重复使用。痰液黏稠时，在气管内滴入湿化液，稀释分泌物，便于吸出。昏迷患者要注意固定好头部，使气管处于正中位，防止吸痰时由于患者的躁动引起气管套管移位而导致吸痰管插入困难。 　　2　讨　论 　　2.1　国内较早使用经皮气管切开术技术的有李文雄等[1]，以后有对经皮气管切开术进行改良的报道，他们采用自制的扩