老年性慢性心力衰竭的诊治体会.doc

老年性慢性心力衰竭的诊治体会 　　作者：张飞钦　　作者单位：运城市人民医院，山西 运城 044000 　　【关键词】 老年心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制,Β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,利尿剂 　　心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍引起的临床综合征。心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段。人口老龄化和各种危险因素的增加，是老年性心力衰竭的发病率和致死增长的主要因素。但由于老年人心力衰竭症状多不典型，极易出现误诊误治。为提高老年心力衰竭的诊治水平，笔者结合近年来在老干部科的工作经验及有关文献，谈谈老年性慢性心力衰竭的诊治体会。 　　1 老年心衰发生率 　　在心衰患者中，老年人所占比例提高。在我院内科住院患者中，50岁～59岁心衰患病率为1.1%，≥80岁高达11.2%，心衰在很大程度上可以说是老年病。老年人心衰的发病率高，一方面与年龄相关的心功能恶化有关，另一方面与其他慢性危险因素累积效应相关，还有老年人肾小球滤过率的降低相关，有相当一部分老年人肾功能不全常与心衰相关。 　　2 老年心力衰竭的因素 　　老年人心血管结构和功能发生明显改变，它削弱机体内环境的稳定性，是老年人发生慢性心衰的重要因素[1]。老年心力衰竭常见因素有：心肌缺血或梗死发作;未能控制的高血压;每日膳食中钠摄入过多;不能很好执行药物治疗;摄入液体过多;心律失常;伴有其他疾病：发热、感染、甲亢或甲减、贫血、肾功能不全、维生素B1缺乏、肺栓塞、慢性肺部疾病;药物的毒副反应：乙醇、Β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药、非甾类抗炎药、肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素等药物;剧烈运动或过度疲劳，精神刺激，气候骤变等。 　　3 老年心力衰竭的临床表现特点 　　老年人心力衰竭有以下临床表现特点：基本病因以冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病多见;肺部感染和快速心房纤颤为常见诱因，因肺部感染使通气功能严重障碍导致肺动脉压增高，加重心脏负荷。尤其急性心房纤颤可使无病状的心功能不全变为显性心衰;有部分老年心衰时心率不增，原因可能是由于衰老，其窦房结和心脏传导组织发生退行性病变致窦房结功能减退和房室传导阻滞所致;老年人心衰常合并一种或几种心外合并症，使心衰的症状不典型，临床体征的敏感性和特异性下降，心衰的临床表现被合并症的临床表现所掩盖;心衰急性发作时易发生微循环障碍[2]。 　　4 老年人心力衰竭的早期诊断 　　老年人由于解剖和生理功能上的改变，加之有多种疾病并存、相互影响、发生心衰时临床表现多不典型或被其他疾病所掩盖，造成早期诊断上困难，导致误诊误治。老年心脏病如有下列表现时提示有早期心衰：轻微劳动或走路稍快时出现心慌气短等症状或感到极度疲劳，疲乏无力常为老年心力衰竭早期唯一的临床表现;老年人可仅表现为咳嗽、咳白色泡沫样或者黏液样痰，有时仅有干咳，如果咳嗽在白天或坐位时较轻，在夜间或平卧时加重，就应考虑左心衰竭的可能。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特征性表现，老年人在白天发生阵发性呼吸困难并不少见，尤其是餐后或体力活动后;不明原因出现肝肿大，尿量减少，体重增加，尿量减少大于体重增加;老年人常有不同程度的动脉硬化，对缺血、缺氧的顺应性差、发生心衰时心排血量降低，致心衰时伴有或单纯表现为脑缺血缺氧的症状，如头痛、头晕、失眠、反应迟钝、甚至精神失常[3];老年人突然出现大汗淋漓，尤其是不用低血糖解释的颜面、颈部大汗时，往往是急性心衰的表现;夜间睡眠时反复出现心绞痛发作，而无心率明显增快，给钙离子拮抗剂或Β受体阻滞剂治疗症状反而加重;不明原因的窦速或心尖部第一心音变钝或减弱，肺动脉瓣第二心音偏高或偏亢，第三心音增强;两肺底呼吸音减低和(或)湿啰音，尤其是湿啰音随体位变化;心电图ptfV1终末电势小于-0.04 mm/s，早搏增多;胸片示两肺纹理增粗，心影扩大;静息状态心率较原来增加20次/min以上，呼吸频率增加5次/min以上。以上表现两项以上阳性时要予以重视。对老年患者采集病史要有耐心，对反应迟钝或听力不佳患者应询问陪伴来的知情者，要详细进行体格检查，常规X线及心电图，选择性行心脏彩超，使临床资料更加完善，且有针对性，以便及时早期发现老年人心力衰竭。 　　5 老年人心力衰竭的治疗 　　一旦确立老年患者有心衰，首先针对原发病因治疗同时控制高血压、高脂血症，积极控制糖尿病等有助于减少心衰的发生。并注意有利于心衰防治的生活方式(如，戒烟戒酒低脂低盐饮食，适当限制水分注意体重变化，适当运动等)。 　　5.1 利尿剂的应用 利尿剂一直是心力衰竭治疗的基本药物。老年心力衰竭患者几乎都有不同程度的液体潴留。利尿剂是减少液体潴留的有效方法，对控制舒张性、收缩