老年慢性阻塞性肺病严重呼吸衰竭无创正压通气治疗的研究.doc

老年慢性阻塞性肺病严重呼吸衰竭无创正压通气治疗的研究 　　作者：陈龙,朱蕾　　作者单位：1. 江苏省如皋市人民医院呼吸内科2.上海复旦大学附属中山医院呼吸内科 　　【摘要】 　　目的 研究无创正压通气(NIPPV)治疗老年慢性阻塞性肺病(COPD急性加重期严重呼吸衰竭的效果。方法 研究30例老年COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭(均符合有创通气指征)患者，在常规治疗基础上给予NIPPV治疗，并监测生命体征指标、血气分析指标等情况，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)，神志改变采用Glasaow.　昏迷评分(Gcs评分)。结果 NIPPV 2h改善患者的心率、呼吸频率(P0.01)、血气分析指标(pH、PaO2、PaCO2)(P0.05)，通气24h可获进一步改善(P0.01)， APACHEII评分下降，Gcs评分升高。治疗有效86.7%，失败13.3%。 　　【关键词】 无创通气 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 　　有创通气与无创通气的主要区别在于是否建立有创的人工气道如气管插管或气管切开，有创通气因患者痛苦，并发症多，不易被患者或家属所接受而随着呼吸机功能的逐步完善，鼻面罩的改进及应用经验的积累，提高了患者的依从性及治疗的成功率，因此，无创正压通气(NIPPV)逐渐成为呼吸衰竭的常规治疗方法，但慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期出现严重II型呼吸衰竭患者应用无创通气治疗的报道较少。本研究通过对符合气管插管或气管切开行有创通气治疗指征而又拒绝此项治疗的老年COPD严重II型呼吸衰竭患者在常规治疗基础上行NIPPV治疗，观察临床和血气分析等指标的变化，为NIPPV的临床应用积累经验。 　　1 对象 　　1.1 病例入选标准 　　2003年1月至2007年10月我院NIPPV治疗患者30例，均为COPD急性加重期患者，符合2002年中华医学会呼吸学分会制定的COPD急性加重期的诊断标准[1]其中男22例，女8例，平均年龄71.5±10.5岁，最小61岁，最大88岁，全部病例均伴有II型呼吸衰竭(PaCO280mmHg)，其中神志清醒者12例，嗜睡者14例，浅昏迷者4例，PaCO2最高为220.0mmHg，pH值最低为7.026，伴有右心功能不全者22例。 　　1.2 病例排除标准[2] 　　失去气道保护能力者：球麻痹、烦躁不安、中度以上昏迷者;血流动力学不稳定：不可控制的心律失常，需要使用大剂量血管收缩药物，近期有心肌梗塞者;面部畸形、外伤，与面罩不匹配者;严重消化道症状：呕吐、肠梗阻，近期有消化道手术者;大量分泌物者 　　2 方法 　　所有病例均在常规应用解痉、平喘、抗炎、祛痰及对症治疗的基础上给予BiPAP呼吸机(德国万曼)辅助通气，由有无创通气经验的呼吸科医师专人床边负责监测，调整参数。患者取半卧位，保持上气道通畅，选择合适的鼻罩或面罩，开动呼吸机，选择S/T模式，辅助呼吸频率为16～18次/分，初始呼气末正压(EPAP)为2～4cmH2O，(1cmH2O=0.098Kpa)，渐增至4～6cmH2O，初始吸气末压力(IPAP)为8～12cmH2O，然后以每次2cmH2O的水平渐增，(最短间隔为3～5分钟)，至患者临床呼吸症状明显改善，最高IPAP值为26 cmH2O，或者1h后根据患者的最大耐受能力设定，调节氧流量以维持脉搏血氧饱和度(SPO2)于90%以上，分别于机械通气前(经鼻导管吸氧状态下)、通气1h后、2h、24h作动脉血气分析测定，24h内连续通气，以后根据病情变化情况采用持续通气或间断通气，机械通气过程中密切注意患者神志、心率、血压、血氧饱和度、咳痰等变化，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)，神志改变采用Glasaow评分(Gcs评分)，辅助呼吸肌评分参照以下标准[3]0级：无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩。1级：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉收缩。2级：可见颈部肌肉轻微的收缩活动。3级：颈部肌肉中度周期性收缩不伴有锁骨上窝及肋间内陷。4级：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝及肋间内陷。5级：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动。 　　2.1 效果评定 　　应用前瞻性、自身治疗前后对照的研究方法，治疗成功为临床症状好转，APACEII评分下降，Gcs评分升高，血气分析指标改善;治疗失败为治疗过程中病情恶化或死亡。 　　2.2 统计学分析 　　计量资料结果以x±s表示，统计学处理采用Spss11.0软件进行t检验和方差分析，P0.05为差异有显著性意义。 　　3 结果 　　3.1 治疗结果 　　本组患者在NIPPV治疗2h后有4例患者血