微波消融结合门静脉灌注治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察.docVIP

微波消融结合门静脉灌注治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察 　　[摘要] 目的 探讨超声引导经皮微波消融结合门静脉灌注化疗治疗对肝癌合并门静脉癌栓的疗效。 方法 选择59例原发性肝癌合并门静脉主干或门静脉左右分支癌栓的患者分成两组，观察组30例采用微波消融结合门静脉灌注化疗治疗；对照组29例单纯行微波治疗。治疗后定期对所有患者进行超声造影及肝癌血清学指标癌胚抗原（AFP）、门静脉癌栓检测，比较两组患者疗效并随访患者生存率。 结果 观察组0.5、1、2、3年复发率明显低于对照组（P 0.05）（表1）。所有治疗均在患者知情同意下进行，并签署《知情同意书》 1.2 治疗方法 对照组仅行超声引导下PMCT术，观察组给予门静脉灌注后行PMCT。治疗前后行超声造影检查，对病灶灭活不良或再复发者择期再行消融，观察组则间隔4 d后再另行1次门静脉灌注，之后每隔1个月行1次灌注化疗，可单纯化疗亦可配合消融再次化疗，总计4次。术后常规抗感染及保肝对症治疗 微波消融使用设备为KY-200型微波消融治疗仪（南京康友微波能应用研究所），微波频率2 450 MHz，输出功率10～150 W，连续可调。微波消融针外径15G，使用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，变频凸阵探头频率2～5 MHz，并配以穿刺引导装置。门静脉穿刺灌注使用21G PTC针。术前常规检测出、凝血时间，观察组先行超声检查后按病灶情况（图1A）调整体位，选择穿刺点及穿刺途径，常规消毒铺巾，局麻后，嘱患者呼吸配合，21G PTC针直入门静脉预定部位（图1B），抽吸见暗红色静脉血后，依次注入氟尿嘧啶0.25 g、盐酸表柔比星20 mg、丝裂霉素4 mg，穿刺以门静脉主干为主，静脉要求通畅无逆流，完全梗阻则不适宜灌注。灌注完毕再依同法两组均在超声引导下将微波消融针按预期路径刺入病灶，根据肿块大小及患者情况选择不同功率、作用时间和进针次数，同时观察肿块回声变化，消融范围大于肿块边缘0.5 cm 1.3 疗效观察 消融即刻、2周、1个月进行超声造影检查，之后每3～6个月行超声检查或超声造影检查，观察消融范围，同时检测血清AFP水平，血清AFP 400 μg/L者判定为复发；门静脉内癌栓完全消失或明显缩小为有效（图1D～E）；癌栓不变或增大为无效。随访3～43个月，平均18.5个月，分别统计累计0.5、1、2、3年复发率及生存率 1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P 0.05）。见表2 2.2 两组AFP转阴率、癌栓缩小率、复发率及生存率比较 治疗2周后观察组AFP转阴率及癌栓缩小率（完全消失+明显缩小率）均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P 　　3 讨论 门静脉癌栓是肿瘤局部播散与远处转移的启动点，发生率为20%～70%，在晚期发生率高达90%，自然病程仅为7个月左右。周俭等[2]发现，癌栓的发生与直接侵犯及继发性门静脉血量紊乱，即门静脉血逆流有关，并因门静脉富营养、高黏度、低流速更易停留和着床快速增长形成癌栓。另外，肿瘤内压力与癌旁门静脉压力差也是肿瘤细胞进入癌旁门静脉小分支的重要原因。Shi等[3]认为，癌栓的发生和分布与肝癌病灶的类型、大小、分布有关，弥漫性肝癌最高，巨块型次之。而癌栓可分为Ⅰ～Ⅳ型，且分型越高，越接近门静脉主干，自然病程越短，预后越差。故阻止门静脉血逆流及杀灭门静脉内的癌细胞为预防门静脉癌栓发生的最有效的方式 PVTT是肝癌治疗的主要难点之一，特别是当门静脉主干或左、右门静脉支有癌栓时，对此国内外有许多学者对这类患者采取了积极的综合治疗，均取得较好的疗效[4-7]。吴维等[5]对87例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者采用肝癌联同门静脉栓切除或取栓，术后联合TACE能提高治疗效果，延长了患者生存期。随着介入治疗的发展，TACE及PMCT已被公认为是无手术指征中晚期肝癌患者的首选方法，但对于合并PVTT患者，单纯一种治疗方式疗效并不理想。陈刚等[6] 认为，TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌具有协同作用，疗效明显并可延长患者生存期。崔林等[7]认为，门静脉持续灌注化疗联合肝动脉灌注栓塞可以更彻底地阻断肿瘤血供，使肿瘤中心部分及周边部分的癌细胞缺血坏死，使用药物剂量小，毒副反应小，符合时辰化疗特点，治疗原发性肝癌疗效更为可靠。Zhang等[8]在CT介导下在10例肝癌患者门静脉癌栓瘤体内植入125I粒子，取得良好的治疗效果 经皮穿刺微波消融方法具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点，其原理是利用微波天线将高频电磁场引入瘤体中，使肿瘤内电解质分子、粒子发生运动、摩擦、碰撞产生热能使组织凝固坏死，从而达到原