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肝胆管结石外科治疗分析 　　摘要：肝胆管结石属于我们国家比较多见的一类胆道疾病，病情比较复杂，并发症多，手术之后出现残石的几率比较高，存在继发恶变的危险。现在治疗肝胆管结石的主要方式包括手术治疗、辅助治疗以及腹腔镜治疗等，本文对肝胆管结石外科治疗的方法和进展进行综述，为临床提供依据 关键词：肝胆管结石；外科治疗；腹腔镜 肝胆管结石属于胆管结石的一个类型，具体指的是患者左右肝管汇合区域以上分支胆管内存在结石，此病能够单独存在，临床中一般合并肝外胆管结石。肝胆管结石的病理改变主要为肝内胆管出现狭窄和扩张，胆道感染、肝损害以及胆道机械性梗阻，病情处理相对比较棘手，患者出现复发的几率高。肝胆管结石患者的临床表现主要为急性胆管炎，患者存在腹痛、高热以及寒战症状，肝胆管结石的病情比较复杂，经常会导致患者严重感染性休克等并发症，属于我们国家良性胆道疾病死亡的主要因素 1临床病理分型 中华医学会将肝胆管结石分为下述几种类型：Ⅰ型，区域型，患者的结石按照肝内胆管树分布在一个或是多个肝段内，一般合并病变区域肝管狭窄，受累肝段出现萎缩，患者的临床表现能够显示为静止型、胆管炎型以及梗阻型；Ⅱ型，弥漫型，患者的双侧肝叶胆管内全部存在结石，按照肝实质病变，可以将其分为三种亚型，Ⅱa型，患者不伴随肝萎缩以及肝纤维化；Ⅱb型，患者伴随区域性肝萎缩以及肝纤维化，一般合并萎缩肝脏区域主肝管狭窄；Ⅱc型，患者伴随肝广泛性纤维化继发胆汁性肝硬化以及门静脉高压症，大部分伴随左右肝管严重狭窄；E型，附加型，患者合并肝外胆管结石[1] 2外科手术治疗 现在治疗肝胆管结石的目的为彻底治愈肝内结石、恢复患者胆道系统解剖生理、预防结石复发，肝胆管结石的主要治疗方式为手术治疗，治疗原则为矫正狭窄、去除病灶、通畅引流、取尽结石、避免复发，手术治疗分为下述四种：肝部分切除术、肝移植术、胆管切开取石术以及肝门部胆管狭窄修复重建术 2.1肝切除术 肝切除术不仅能够彻底清除结石，还可以将并存的胆管狭窄和肝纤维化以及肝萎缩一起切除，能够有效避免结石复发，降低出现胆管癌的风险。肝胆管结石切除范围依照患者结石的分布和毁损性病变范围决定，针对Ⅰ型结石患者，一般将其包含结石的肝叶切除可以得到根治性效果，针对Ⅱa型以及Ⅱb型结石患者，一般需要结合多种术式以及辅助方式实施治疗，针对Ⅱc型结石患者，需要依照其胆道病变具体情况、门脉高压症程度和肝硬化程度选取胆道手术和门脉减压手术对胆道、门静脉以及肝脏病变进行处理 2.2胆管切开取石术 胆管切开取石属于肝胆管结石疾病手术治疗中的基本方式，指的是通过高达肝门的肝总管切口实施取石，其中包括经肝实质切开肝内胆管取石，手术创伤比较小，操作简单，手术时间比较短，能够快速缓解胆道压力，改善患者的肝脏功能，对胆道感染进行控制，挽救患者的生命安全，一般多用于急重症患者的抢救，但是残石率相对比较高 2.3肝门部胆管狭窄修复重建术 肝切除并不可以完全的预防结石复发，肝内胆管结石进行再次手术的几率比较高，其主要因素和结石并存的肝内胆管狭窄没有获得解决相关，引起结石残留或是出现复发，有文献报道显示，肝胆管结石患者中有24%左右合并肝胆管狭窄，没有实施矫正的肝胆管狭窄以及结石残留是治疗失败的重要因素，针对区域型肝内胆管狭窄患者能够实施肝叶切除以及肝段切除得到解决，但是针对肝内广泛多发结石患者，治疗主要目的为保证主肝管畅通[2] 2.4肝移植术 当肝胆管结石患者已经发展为终末期也就是Ⅱc型，患者合并门静脉高压以及胆汁性肝硬化的时候，治疗难度相对比较大，患者的预后效果差，针对此类患者可以实施肝移植术，但是因为手术风险高、排斥反应、费用高、缺少供肝以及对手术操作者技术要求高等，导致肝移植术很难成为常规手术 3腹腔镜下手术 腹腔镜下肝切除手术的成功，为腹腔镜治疗肝胆管结石奠定的基础，采用腹腔镜治疗肝胆管结石的手术适应症包括Ⅰ型以及部分Ⅱa型患者，手术方式主要包括腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管整形以及胆肠吻合术、腹腔镜胆管切开以及胆道镜探查取石术，大部分肝胆管结石患者需要进行以腹腔镜肝切除术为主的联合手术。目前腹腔镜下肝切除手术主要以左半肝切除和左外叶切除为主[3] 4辅助手段 以往的胆管探查术存在局限性以及盲目性，手术之后的残石率非常高，胆道镜能够对患者胆管内部情况直视，纤维胆道镜能够进入到患者的二级胆管，在胆道扩张的时候能够进入到三级胆管。胆道镜联合B超、胆道镜联合钬激光碎石取石以及胆道镜联合液电碎石取石都能够明显减少肝内外胆管结石的残存几率。有文献报道显示，胆道镜手术过程中和B超联合使用，手术之后残石率能够下降到9%[4]。液电碎石是通过高压电高压震荡波，将高压脉冲火花在液体中产生震荡波将结石击碎，此项技术的输出功率比较大，碎