商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析.pdfVIP

2014年第6期下旬刊 时代金 融 NO.6，2014 （总第556期） TimesFinance （CumulativetyNO.556） 商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析 刘 钦 （西南财经大学保险学院 ，四川 成都 611130 ） 【摘要】本文基于国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践探索，从“商业保险参与社会医疗保险管理的运作方式”的 角度，对我国不同典型地区模式进行划分归类和比较研究。 并在此比较分析的基础上，提出我国商业保险和社会医疗保险合作的运作模式 选择，即基本保障之上的大病医疗补充保险应采取保险合同型运作模式，基本医疗保险业务采取基金管理型运作模式。 【关键词】商业保险 社会医疗保险 模式比较 2012年8月国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合下发了 护航的作用。 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确采取向商业保 二、基金管理型、保险合同型与共保联办型之比较 险机构购买大病保险的方式开展城乡居民大病保险工作。这份新政 基金管理型、保险合同型、共保联办型的商业保险参与社会医 的出台，为商业保险参与社会保险开放了更广阔的市场空间。商业 疗保险方式在责任承担、保障范围、与政府关系、政策支持等方面各 保险公司参与社会医疗保险服务与管理，可以充分发挥市场、政府 有特点。具体表现在: 两个主体的功能互补、降低政府运作的成本、提高效率并保证基金 在委托管理型中，政府和商业保险公司之间的权责最为明确， 运作的安全性。 即保险公司不承担保障责任，只是代为管理社会医疗保险基金、提 一、商业保险与社会医疗保险合作的几种不同模式 供经办服务，收取适当的管理费用。该模式的优点是借助商业保险 商业保险机构参与社会医疗保险的模式比较有代表性的有以 公司服务网络和专业精算能力的优势，既弥补了医保扩面后政府编 下几种：中国人保的湛江模式、平谷模式，中国人寿的新乡、洛阳模 制和经办力量的严重不足,又实现了医保基金的“征、管、监”分离。 式，平安保险的厦门模式，太平洋保险的江阴模式，阳光保险的襄樊 该模式的弱点是保险公司参与的深度受限制，对保险公司的激励程 模式，此外，还有楚雄、晋江模式等等。综观以上模式，根据商保参与 度较弱，与政府的合作关系稳定性较低，但不存在政策性障碍。 社保管理的运作方式与承担的经营风险情况，可以将各典型地区模 共保联办型相对于其他两种模式，能更好地平衡政府与商业保 式划分为三大类，即基金管理型、保险合同型与共保联办型。 险公司之间的利益关系。商业保险公司毕竟是以追求盈利为目标 （ ） 基金管理型 的，而医疗保险要想获得较高的盈利难度很大。因此，保险公司参与 基金管理型，亦即委托管理型。该种模式即政府将保险业务委 社会医疗保险的可持续性受到地方政府投入不足的制约。比如，如 托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。 果商业保险公司经营长期处于亏损状况，其将在合作期限结束时选 在该模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定 择退出。与基金管理型模式相比，共保联办型与政府部门风险共担， 进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政 因此与政府的合作紧密程度更高，获取的基本医疗资料比较深入全 府承担。即政府引导，卫生部门监督管理，保险公司承办审核业务， 面，合作的稳定性也较高。在政府政策支持方面，根据保监会颁布的 财政部门负责资金拨付，定点医疗机构提供医疗服务的官办分离运 《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》第32条规定，鼓励 行机制。以新乡中国人寿经办新农业合作保险(新农合)为例,其做法 保险公司积极参与各类基本医保经办服务。该规定为共保联办型提 是：保险公司在经办新农合业务中,与政府签订《委托管理协议》，由 供了政策基础，但还需要地方政府政策的明确支持。 保险公司承办审核业务,政府按照参合农民总人数每人每年收取一