病案分析-肺性脑病_培训课件.pptVIP

病例讨论（2） 主讲人： 成员： 病史摘要 患者，女性，59岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。 体格检查 体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。 血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占89%，淋巴细胞11%。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。 实验室检查 尸体摘要 左右侧胸腔积液各200ml，腹腔积液2000ml呈淡黄色，透明，比重1.012，双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀。切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄，部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管内有浆液，中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。 支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。 心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。 讨论 根据主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。 该患者的疾病的发生发展过程。 请用尸检发现解释死者生前的症状和体征。 诊断：慢性支气管炎，肺源性 心脏病，扩张性心肌病，心源性肝硬化，肺气肿，呼吸循环衰竭，肺性脑病 依据一 支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液或渗出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化， 纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润； 依据二 双肺肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂；灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。 依据三 右心室壁厚 0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。 细菌性感染（感冒） 支气管炎、肺炎 慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿 肺动脉高压（肺水肿） 心源性心脏病 腔静脉高压 体循环回流障碍 体循环淤血 多器官淤血 呼吸循环衰竭 肺性脑病 疾病的发生发展 慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。肺泡气氧分压降低，二氧化 碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。 缺氧还能导致肺血管构型改建， 使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。尸检中发现的“双肺散在灶性实变……灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管内有浆液，中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。”由并发症支气管肺炎所致. 病情加重引发严重的呼吸由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。（肺性脑病是由于某些肺胸疾患伴有呼吸衰竭， 出现低氧血症， 高碳酸血症而引起的精神障碍、 神经症状的一组综合征）