75例胸主动脉弓部手术患者术后监护论文.docVIP

　　75例胸主动脉弓部手术患者术后监护论文 .freelg/kg和甲基强的松龙20 mg/kg，以加强脑保护。在建立体外循环降温至鼻咽温34℃时，阻断升主动脉，切开升主动脉行左、右冠状动脉直接灌注冷晶体停搏液，而后改为间断左、右冠状动脉顺灌含血停搏液。在继续降温期间施行主动脉根部手术，如Bentall手术、AVR、Cabrol手术、CABG等，或处理近端夹层，并将人工血管与之吻合。降温至鼻咽温15 ℃～17 ℃，肛温20 ℃时停循环，头低位30°，开放主动脉阻断钳，同时行RCP或SCP保护脑组织。根据术前检查及术中探查主动脉夹层破口情况，选择相应的手术方法。 2 结果 2.1 手术结果 本组行升主动脉和半弓置换34例，升主动脉和半弓置换及降主动脉腔内支架植入术11例，升主动脉和全弓置换及象鼻手术12例，升主动脉和全弓置换4例，升主动脉和全弓置换及降主动脉腔内支架植入术4例，升主动脉和半弓置换及弓部夹层破口修补6例，升主动脉和半弓置换及降主动脉近端夹层破口修补3例，单纯弓部动脉瘤切除缝合及单纯弓部置换术各1例。 2.2 术后并发症 75例主动脉弓部手术患者住院死亡5例，分别为A型夹层伴假腔内血栓，行升主动脉和半弓置换术后死于大面积脑梗死;急性A型夹层伴肾功能衰竭(血肌酐280 μmol/L，术前无尿)，行升主动脉、半弓和降主动脉支架植入术后死于急性肾衰竭;主动脉瓣关闭不全伴A型夹层，术前有感染性心内膜炎，因急性心衰气管插管辅助呼吸后急诊手术，术后20 h死于心脏骤停;急性A型夹层急诊手术，术中出现股动脉灌注不良综合征，同时出现主动脉根部出血无法控制死亡;马方综合征并发急性夹层，行Bentall、半弓置换和降主动脉腔内支架植入术，术后并发脾破裂出血，再次手术后死于多脏器功能衰竭。本组术后并发呼吸功能不全(辅助呼吸 72 h)11例、肾功能不全7例(腹透3例)、神经系统并发症9例(其中一过性精神异常8例，颅内点状出血浅昏迷1例)、二次开胸止血2例、延迟性心包压塞3例、多脏器功能衰竭2例、腹腔内出血2例(肝脏黏连并撕裂)。 2.3 随访结果 全组生存出院70例均获随访，无晚期死亡病例。 3 护理 3.1 循环系统监测 3.1.1 血流动力学监测 本组患者均在术中放置Sm Hg，平均压60～75 mm Hg，旨在确保冠状动脉灌注的同时减少手术渗血。X 【关键词】 胸主动脉弓部手术;深低温停循环;监护 主动脉弓部手术复杂，脑部并发症多，手术风险高，近10年主动脉弓部手术死亡率虽有明显降低，但仍显著高于升主动脉瘤手术，尤其是急性A型主动脉夹层施行主动脉弓部手术的死亡率接近20%1，2。我们自2002年7月至2008年12月共行主动脉弓部手术75例，取得了比较满意的临床效果，本文总结了主动脉弓部手术的术后护理经验，探讨主动脉弓部手术术后监护方法，分析并发症发生的原因，以期提高该类手术的监护质量。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组75例中，男59例，女16例，年龄16～82岁，平均49.3岁。病种包括：(1)A型主动脉夹层58例，其中急性夹层30例，慢性夹层28例;(2)主动脉瓣病变合并升主动脉瘤累及弓部7例;(3)马方综合征升主动脉瘤累及弓部4例;(4)动脉硬化性升主动脉和弓部瘤3例;(5)单纯主动脉弓部瘤2例;(6)大动脉炎合并升主动脉和弓部瘤1例。术前有急性左心衰竭9例，其中3例需行气管插管辅助呼吸。心功能Ⅰ级11例，Ⅱ级29例，Ⅲ级23例，Ⅳ级12例。术前有高血压病41例，糖尿病9例，长期吸烟史21例，肾功能不全7例，肾功能衰竭1例。既往因马方综合征合并B型夹层行降主动脉腔内支架置入术2例，1例因主动脉瓣狭窄和升主动脉瘤行主动脉瓣和升主动脉置换术后6年并发A型夹层，1例二尖瓣置换术后4年发现有A型夹层。心脏超声示主动脉瓣狭窄9例，主动脉瓣中度以上关闭不全17例，轻至中度关闭不全17例，二尖瓣中度以上关闭不全8例，三尖瓣中度以上关闭不全8例;经超声检查或CT检查有左侧胸腔积血者14例。 1.2 手术方法 除1例单纯弓部囊性动脉瘤选择升主动脉插管和上、下腔静脉插管建立体外循环，在 中度低温下阻断降主动脉和无名动脉与左颈总动脉间的主动脉弓，行局部切除吻合术。其余74例均在深低温停循环(DHCA)下行主动脉弓部手术。停循环前常规应用硫贲妥钠15 mg/kg和甲基强的松龙20 mg/kg，以加强脑保护。在建立体外循环降温至鼻咽温34℃时，阻断升主动脉，切开升主动脉行左、右冠状动脉直接灌注冷晶体停搏液，而后改为间断左、右冠状动脉顺灌含血停搏液。在继续降温期间施行主动脉根部手术，如Bentall手术、AVR、Cabrol手术、CABG等，或处理近端夹层，并将人工血管与之吻合。降温至鼻咽温15 ℃～17 ℃，肛温20 ℃时