1例白血病患者行CRRT治疗的护理体会论文.docVIP

　　1例白血病患者行CRRT治疗的护理体会论文 .freelent therapy，CRRT)是以缓慢的血液流速和透析液流速，通过弥散或对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称1。本疗法在伴有肾功能衰竭或多脏器功能衰竭的危重患者的抢救中应用日益广泛。现将1例白血病危重患者应用CRRT治疗的护理体会介绍如下。 1 资料和方法 1.1 病例资料 患者女，79岁，因“反复发热，伴意识障碍20天，肢体活动障碍2天”入院。患者呈昏迷状，全身水肿，双肺呼吸音未见，双肺底湿啰音，腹胀，移动性浊音阳性，无尿。PET示：血液系统肿瘤，肝脾骨髓浸润，脾坏死，脑梗死，多发性浸润，胸腔积液，肺不张。骨髓检查示：骨髓象增生明显，出现“裂孔”现象，淋巴细胞白血病。外周血液检查：mol/L，Na+ 147.8 mmol/L，Cl-109.2 mmol/L，BUN 24.02 mmol/L，TP 32 g/L，TBIL 52.2 μmol/L，LDH 1 237 u/L，LAC 0.89 g/L等。诊断：(1)淋巴细胞白血病;(2)Ⅰ型呼吸衰竭;(3)肾功能衰竭;(4)低蛋白血症;(5)低钾高氯高钠血症。遵医嘱予化疗、抗感染、止血、成分输血、氧疗(无创呼吸机通气治疗)、营养支持及CRRT等对症治疗。 1.2 方法 1.2.1 设备与材料 Baxter型CRRT机，AV600S血虑器，Baxter配套血液滤过管路，福尼亚CVC-2型中心静脉穿刺包。 1.2.2 置换液 根据生化结果遵医嘱及时调整置换液，见表1。表1 置换液调整 1.2.3 血液通路 右股静脉穿刺留置双腔导管。 1.2.4 抗凝方法 第一次治疗时未用抗凝，该患者治疗易发生堵管，第二次开始用(NS 48 ml+肝素1.25万u)50 ml注射器，0.5~1 ml/h抗凝。 1.2.5 治疗模式 持续静-静脉血液滤过模式(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)。 1.2.6 治疗方法 连续13 h行CRRT治疗。表2 13 h行CRRT治疗 2 结果 经CRRT等治疗13 h后，生化示K+3.63 mmol/L，Na+145.6 mmol/L，Cl-101.3 mmol/L，BUN 24.16 mmol/L，TP 48g/L，TBIL 41.2 μmol/L等异常指标有所好转，水肿减轻，患者肾功能有一定程度恢复，但病情危重、费用高，家属放弃治疗。 3 护理 3.1 严密监测生命体征及病情 该患者为危重患者，生命体征不稳定，在CRRT治疗过程中随时会出现意外。治疗过程中必须严密观察患者生命体征和病情变化，根据病情、血压、心率、呼吸变化调节超滤速度、血流速度及滤出液，使心血管系统保持稳定，特别在上机治疗初，要严密监测血压和CVP的变化。还要密切监测生化及血气指标，以便调整置换液如碳酸氢钠等溶液的浓度，防止出现电解质紊乱及酸碱失衡;注意患者的血氧及呼吸情况和面罩的松紧情况，有无漏气，根据呼吸和血气情况及时调整呼吸机参数2。 3.2 严格执行无菌操作原则 该患者为白血病患者，l封管，防止血液回流至导管堵塞，行CRRT时，先将导管内的肝素液抽出，并确认深静脉导管通畅。连接静脉留置导管和血液滤过导管时，要严格消毒连接处，连接好后用无菌治疗巾包住连接处。治疗结束也要封管。 3.4 血液通路的护理 血管通路是患者的生命线，做好管道护理非常重要。预冲管路前，关闭支路的夹子，打开所有主管道的夹子。在预冲管路时可用含有肝素5 000 u/L的生理盐水预冲滤器及管路，预冲时可轻拍滤器，尽量排尽空气，气泡在体外循环中，是导致溶血的一个重要因素。治疗开始之前将肝素液排出。在治疗过程中要保持导管通畅，防止管道挤压、反折、脱落、断开，保持血路通畅是行CRRT的关键。帮助患者翻身时，要松开管路固定的地方，确保管路的长度，防止牵拉致静脉留置导管脱出和管路脱开。当帮助患者改变体位后，应仔细观察，插管肢体严禁受压，一旦出现机器报警，可能是管路折压或深静脉置管内口紧贴血管壁所致，应检查管路、调整患者的体位。及时更换置换液，防止空气进入管道，在治疗中有空气进入，返流室和除气室的液面下降，若液面过低要及时调整，立即用注射器在分支抽出气体，以免空气进入滤器和管路，引起凝血。CRRT治疗一般每8 h更换管路和滤器，但该次治疗容易发生堵管，每4~5 h堵管一次。堵管后要及时冲管回血，并密切观测血压、心率等。做好封管工作，注意无菌操作。 3.5 液体的监测和管理 该患者严重水肿，胸腔和腹腔大量积液，而且在CRRT治疗时需要补充大量置换液，并将大量废液排除，所以对液体的监测或废液的处理等问题主要通过护理人员进行。在治疗过程中，应正确记录每小时输入、排出液量及