慢性肾炎-中西医诊疗-培训课件.pptVIP

患者肖XX，女，33岁，反复镜下蛋白尿伴血尿5年余，腰酸乏力1周入院。 病史：患者于2006年4月体检发现尿隐血3+，尿蛋白1+，测血压不高，无水肿，同年6月于中山一院复查结果如前，2次尿红细胞位相示畸形红细胞为83000个/ml和94000个/ml，查血无异常，未再就诊。2011年12月患者出现腰酸，乏力，于我院门诊复查尿蛋白2+、尿隐血3+，尿红细胞位相示畸形红细胞90%，收住院治疗。 病例分析 体格检查：T 36.5℃、R 35次/分、P 80次/分 、BP 120/80mmHg。查体未见特殊。 实验室检查：尿常规：尿蛋白2+，尿隐血3+；尿红细胞位相：尿红细胞47*10e6/L，畸形红细胞43*10e6/L。 Questions： 1.患者目前的初步诊断？ 2.尚需完善哪些检查？下一步治疗依据？ 慢性肾炎的 中西医结合治疗 慢性肾小球肾炎 概念：是一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程常超过一年或长达十年以上，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可发生贫血、高血压、肾功能衰竭，终末期可至尿毒症。 病因和发病机制 病因：仅有15%-20%的病人有急性肾炎史，多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性。 病机：起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。 病理 常见的病理类型有： 微小病变性肾病 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症 系膜增生性肾小球肾炎 后期，上述各类型的特点消失，代之于程度不等的肾小球硬化、相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 临床表现 1、一般表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。 2、特殊表现：有的病人可表现为血压（特别是舒张压）持续性升高，出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药物病情急剧恶化者，可能引起不可逆性慢性肾衰竭。 水 肿 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。 肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起明显）开始而延及全身，发展常迅速。皮肤受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。 肾 病 面 容 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾衰。 高血压　 血压可以正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有的以高血压为首发症状，出现持续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压持续性显升高，易引发肾功能衰竭。 肾功能减退 主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功能不全的症状。随着病情进展，逐渐出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药物损害等）下，加重肾脏的负担，则可发生尿毒症症状。 贫血 慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫血，可能与血液稀释有关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色素性贫血。 中医症候 1. 阳水 （1）风水泛滥 （2）湿毒浸淫 （3）水湿浸渍　 2. 阴水 （1）脾阳虚衰　 （2）肾阳衰微　 实验室及其他检查  1、尿常规：尿蛋白1+~3+；尿蛋白1~3g/24h；尿沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。 2、血常规：肾功能不全时，可有内生肌酐清除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。 3、肾功能：慢性肾炎病理类型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的减低；肾功能损害明显时可出现血肌酐升高。 4、肾活组织检查 诊断 凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的诊断，但需除外其他慢性肾脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）的肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。 鉴别诊断 （1）慢性肾盂肾炎 （2）急性肾炎 （3）原发性高血压 （4）继发性肾小球肾炎 中医诊断、分型及辨证要点 1. 诊断　　水肿。分为阳水和阴水，阳水包括风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍；阴水包括脾阳虚衰和肾阳衰微。 2. 辨证要点　　本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。 治疗