血液透析通路感染与血栓的防治-培训课件.pptVIP

质控 指南29：尽量使用AVF：新病人：50%，总体40%；建立血管通路数据库，追踪预后； 指南30：长期中心静脉导管不宜作为慢性透析通路， 指南31：血栓发生率：移植血管：≤0.5次/病人年，自体AVF：＜0.25次/病人年，血栓并发症的控制作为透析中心质量控制的重要内容 指南32：感染发生率：自体AVF≤1%，移植血管≤10%，长期导管3个月≤10%，1年≤50% 血液透析通路感染与血栓的防治 上海长征医院 张玉强 血透通路种类与困扰 透析用血管通路的常见种类 临时性中心静脉置管（股、颈内、锁骨下、颈外） 长期性中心静脉置管 自体A-V内瘘 人工/移植血管内瘘 通路失败原因 感染 血栓形成 狭窄 血液透析通路感染 发生率：法国：2.6次/100患者月，20%与通路相关 危险因素 皮肤葡萄球菌携带状态 免疫状态：DM、HIV、肿瘤、激素 通路类型及时间 原有感染 医疗操作 铁蛋白、WBC水平 血液透析通路感染 病原学 G+：70% 来源：皮肤、医疗环境、手、透析器与透析用水 并发症 直接导致通路失败 菌血症→播散性感染：13%-30%，病死率10% 骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿 诊断 局部炎症 通路相关性菌血症 内瘘感染：1）局部红肿压痛，2）局部脓肿引流或穿刺培养阳性 CRB：美国CDC诊断标准 确定诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，且外周血细菌培养与经导管取血培养病原学一致； 高度疑诊：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，外周血、经导管取血有一项细菌培养阳性一项阴性，而拔管后退热； 可能诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，血标本细菌培养阴性。 治疗 问题：抗生素的种类与疗程？导管保留/拔除/原位置换？ AVF： 指南25：自体AV内瘘感染，抗生素6周（同SBE） 失败者手术切除 移植血管内瘘：抗生素+手术切除 指南24： AV移植物感染：抗生素+部分/全部移植物切除 切除指征：堵塞；耐药菌感染；整条皮下隧道感染；抗感染反应差或停药复发 治疗 导管相关性感染： 指南26：长期中心静脉置管感染： 出口感染：1）局部处理，2）隧道流液者，局部处理+全身抗生素，3）无效者拔管，异位重置 CRB：全身抗生素；全身症状＞36Hr或临床状态不稳定，拔管；一定条件下也可以原位置换；痊愈48Hr后，置入新管 抗感染：经验用药→针对性用药 拔管指征：生命体征不稳定；皮下隧道感染；耐药菌感染；抗感染48-72Hr无效；72小时培养（+） 保管措施：1）原位置换；2）全身抗生素+抗生素封管 抗生素封管法 始于80年代。小样本（10~37例）观察，方案不一 理论依据 导管相关感染来源与临床分类 生物膜（Biofilm）理论 细菌耐药机制 关键 ：抗生素高浓度、更长的作用时间、药物稳定性 报道疗效：有效率多在70%以上 抗生素封管法 封管液方案 肝素9.73~5000u/ml 万古 25ug/ml~83.3mg/ml 四环素 0.2mg/ml 头孢唑啉 0.5mg/ml~10mg/ml 氨苄西林 2mg/ml 头孢他啶 0.5mg/ml~10mg/ml 氨曲南 83.3mg/ml 环丙 2ug/ml~10mg/ml 庆大 2~13.3mg/ml 头孢曲松 83.3mg/ml 二性B 1~2.5mg/ml 替卡西林+棒酸 氟康唑 2mg/ml 新青霉素 83.3mg/ml 丁胺卡那 1.5~10mg/ml 替考拉宁 5mg/ml 糖肽类抗生素 20mg/ml 治疗性使用的抗生素浓度多在1-10mg/ml 预防 置入技术、护理使用、日常监测、病人教育、通路种类选择 指南13：病人/工作人员教育、调查评价 指南14：穿刺前皮肤准备：严格无菌操作 指南15：透析过程的导管护理和操作规程 预防性使用抗生素、含抗生素/硝酸银材质的导管、预防性抗生素冲管效果不肯定 血透通路血栓的防治 内瘘 人工血管内瘘 深静脉置管 内瘘血栓形成 发生率 年通畅率97.6%，栓塞率2.3%,为移植血管的1/6 原因 早期（4-6周） 高凝状态、过度超滤、低Bp、止血药物 血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁 周围血管病存在，如糖尿病 手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿 晚期：吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎 内瘘血栓形成的预防 指南2：术前诊断性试验，除外静脉狭窄 指南10、11：通过使用中的检查、监测和诊断试验，及时发现内瘘狭窄，减少血栓发生率 指南18：自体AV内瘘处理时机：有血流量下降的静脉狭窄