肺曲霉菌病病例分析.docVIP

?病例讨论 患儿梁智健，男，4个月。因“反复咳嗽、发热近3月”于2006年5月11日15时20分入院。患儿生后3天无诱因下出现咳嗽，初起为轻咳，每日3～5次单声咳，无痰，无发热、流涕，后逐渐增多为阵发性连声咳，有痰不会咳出，无鸡鸣样咳、气促、气喘、紫绀等。生后20多天开始伴发热，初为低热，体温波动在37～38℃，自予口服退热药体温可渐至正常，但病情反复。生后52天在钦州市妇幼住院治疗，检查血常规 ：WBC 32*109/L，L84.6%，N9.7%，HB98g/L，胸片示右肺炎。给予治菌必妥、青霉素治疗后，体温下降，咳嗽减少。复查胸片示右上肺先天性肺囊肿可能性大，转改市一医院住院，期间患儿又有反复发热，为高热，体温波动在39℃左右，咳嗽又增多，哭闹时气促，无紫绀、气喘等。查肺部CT示：右上肺前段呈大片状实变影，两下肺较多散在斑片状密度不均匀病灶。考虑支气管肺炎、肺结核？予先锋必、氧哌嗪抗炎，输血、丙种球蛋白支持治疗，病情无好转。后改用博抗、菌必治抗炎，患儿仍反复高热、咳嗽，精神、食欲变差，出汗多，家属予中药治疗9天无效而到我院就诊。病程中无皮疹、咯血、皮下出血、抽搐、昏迷等。病后精神、食欲、睡眠较差，大便稍稀烂，体重增长慢。 既往史、个人史无特殊，父亲为乙肝病毒携带者，否认结核接触史。?入院查体：T37.4℃,P156次/分,R66次/分,Wt4.1Kg,发育落后，营养不良，面色苍白，皮肤无黄染、皮疹、出血点，弹性稍差。全身浅表淋巴结未及肿大。头围37cm，前囟1.5*1.5cm，巩膜无黄染，鼻扇，口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，咽轻充血，扁桃体不大。颈无抵抗，胸廓无畸形，呼吸急促，三凹征（＋），呼吸尚规则，哭时语颤对称，叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。心脏、周围血管征（－）。腹部稍隆，腹壁软，未及包块，肝右肋下4cm，脾左肋下3cm。余查体无特殊。?入院后给予罗氏芬抗感染两周，患儿体温降至正常并稳定，咳嗽减少，气促好转。复查血象、CRP仍升高，胸片肺部病灶无明显吸收。CT示右肺发育不良可能性大。于14/6行手术治疗，术中见肿块位于右肺上叶尖后段，约2*2*3cm，边界不清，与胸壁及中纵隔粘连紧密，肺门见一肿大淋巴结，无胸腔积液，行右上肺叶切除术。术后患儿出现呼吸及心力衰竭，在我科经呼吸机辅助呼吸，强心、利尿纠正心衰，舒普深抗感染及支持治疗后症状好转。目前患儿仍有中至低度发热，气促，R50～60次/分，从20/6起予伏立康唑治疗。 辅助检查 血常规：WBC↑ N↑ 粪便： 常规 OB 15/6（术后） WBC +++/HP (－) 18/6 WBC 0-1/HP (－) 20/6 （－） (－) 19/6 涂片未找到霉菌 尿液： 镜检 常规 15/6 RBC 、WBC 少许/HP BLD +1 16/6 RBC 、WBC 少许/HP BLD +3 18/6 RBC ++/HP BLD +2 21/6 WBC 少许/HP 肝功能：ALB 26g/L 余正常 CRP: 12/5 26.1mg/L 31/5 18.4mg/L 17/6 135.9mg/L ESR: 31/5 38mm/H 17/6 20mm/H T细胞亚群：总T细胞86.2%↑ CD4+63.4%↑ CD8+20.1%↓ CD4/CD8 3.15↑ ?免疫球蛋白：IgG 21g/L ↑ IgM 1.21g/L↑ ?乙肝六项：HbsAg (＋) ?心肌酶、电解质、肾功能、结核抗体、Anti-HIV正常 ?痰培养及痰涂片找霉菌（－） ?术中肿物冰冻病理：肉芽肿性炎，有较多中性白细胞浸润，组织纤维化，未见肺组织。 ?冰残（HE）:真菌性肉芽肿性炎，PAS见多核巨细胞真菌孢子，形态符合曲菌。 ?胸部X线检查：肺炎，不除外结核 ?胸部CT检查：右肺上叶前段发育不良，并两肺炎症 ?诊断： ?1、肺曲霉菌病并细菌感染 ?2、呼吸衰竭 ?3、心力衰竭 ?4、右上肺叶切除术后