食品流通许可申请书_19960.docVIP

食品流通许可申请书 名 称：申请日期： 国家工商行政管理总局监制 填报说明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：(1)内资企业；(2)港、澳、台商投资企业；(3)外商投资企业；(4)个体工商户；(5)农民专业合作社。 2．本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表)；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3．本申请书内所称食品安全专业技术人员：是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是：指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5．填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7．申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 食品流通许可申请表 名 称 福州市鼓楼区张三食品店 经营场所 负责人 固定电话87xxxxxx 移动电话139xxxxxxxx 主体类型 1 份 经营面积 X X 平方米 产权人 赵 四 房屋使用 期 限 1年 使用方式 自有口 租赁口 无偿使用口 E—mail 邮政编码 350000 许可范围 经营方式：1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目：1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 其他信息 开户行： 中国工商银行 银行开户名： XXXX 银行账号： 6322XXXXXXX 本单位(本人)承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字(盖章)：张 三 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 月 日 负责人情况登记表 姓 名 张 三 性 别 男 民 族 汉 族 户籍登记住址 福州市鼓楼区东街街道津泰新村一座305单元 身份证件名称及号码 务 负 责 人 任免单位 联系电话 固定电话87xxxxxx 移动电话139xxxxxxxx (身份证件复印件粘贴处) 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 负责人承诺(声明)： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字(盖章)确认。 负责人签字(盖章)：张 三 2010 年 xx 月 xx 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第（2）项。 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 食品安全专业技术人员 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 联系电话 食品安全管理人员 张 三 男 汉族 鼓楼区东街街道津泰新村一座305单元 350102xxxxxxxxxxxx 食品安全管理员 139xxxxxxxx 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明)： 本