医疗保险费用结算管理的探索与思考.pdfVIP

口文/ 韩凤孟伟 是支付方式与标准进行比较系统的 项目《基本医疗保险费用结算办法 中共中央国务院 《关于深化医 药卫生体制改革的意见》正式 探索，始于上世纪90年代城镇职工 研究》课题。该项研究较为深入地 颁布，标志着医药卫生体制改革的 医疗保障制度改革试点。一些试点 分析了各典型调查地市基本医疗保 城市的探索为日后各地医疗保险费 指导思想、基本原则、总体目标和 险费用结算管理现状，揭示了基本 改革重点已经明确。与以往相比， 用结算管理提供了极为宝贵的经 医疗保险费用结算办住在我国的发 注重机制的完善和创新是新一轮医 展趋势，结合结算管理中各种支付 验。 改的重要内容和突出特点。要将党 1998年底国务院决定在全国建 方式利弊的展示和各地趋科避弊的 和政府的惠民政策落到实处，必须 立城镇职工基本医疗保险制度。自 选择，对各种支付方式的内涵与利 做好管理体制、运行机制、技术方 此，医疗保险费用结算管理步入国 弊进行了新的概括g 在对不同情况 在去等的优化选择和科学设计。 家层面出台政策、加强指导、规范 下可供选择的若干结算模式进行归 医疗保险费用结算办毡作为 管理的全新发展时期。 纳，对其应当遵从的工作程序与技 医、患、保三方之阅的支付机制和 一是出台医疗保险费用结算管 术方在去进行总结的基础上，概括出 调节杠杆，关系到三方利益的平衡 理政策。 1999- 2000年， 国家陆续 了制定基本医疗保险费用结算办法 和医疗保险制度的稳健运行。要确 出台了一系列医疗保险改革配套文 的规范程序。通过为各地提供基本 保医疗保险制度的可持续发展，必 件，初步建立了基本医疗保险政策 医疗保险费用结算办皑的选择依据 须在总结既往结算管理经验的基础 体系。其中， ((关于印发加强城镇 和技术指导，对推进医疗保险改 上，进一步完善医疗保险费用结算 职工基本医疗保险费用结算管理意 革，加强医疗保险费用结算管理， 办法。 见的通知》是指导各地基本医疗保 发挥了比较重要的作用。 险费用结算管理的主要文件。 三是结合改革进展，细化医疗 一、回溯 二是为医疗保险结算管理提供 服务管理指标。 2002年后，医疗保 一一十余年的探索与经验 理论指导和技术支持。 2001年，原 险工作重点由扩面转向管理。针对 (一)发展历程回顾 劳动保障部社会保险事业管理中心 部分参保人员医疗费用个人负担较 对医疗保险费用结算办法尤其 联合8个城市完成了国家重点科技 重的情况， 开始在全国范围内推行 ftjJ辑推保价 31 -观察思考 三率控制 ( 即基本医疗保险药 各地普遍采用了期初 ( 多为每月) 做好人力资源和社会保障有关工作 品备药率、 医疗服务中的基本医疗 的通知》和《关于采取积极措施减 根据审核结果按一定比例付费，期 保险用药使用率和个人自费药负担 末 ( 多为年末) 再根据检查考核情 轻企业负担稳定就业局势有关问题 率) 等管理举措。 各地以此作为