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病例模板 郑州大学第一附属医院EICU 病 史 简 介 崔× × ，男，39岁，离异，体重65kg,身高1.78米 住院时间：2011.11.30~2012.01.27 主诉： 车祸致多发伤，腹痛、腹胀、呼吸困难、双下肢肿胀、活动受限20小时。 既往史： 无慢性病史。 以多发伤收入急诊外科治疗（ 2011.11.30） 病 史 简 介 11月30日车祸致多发伤，当时昏迷约20分钟，醒后腹痛、腹胀、呼吸困难、双下肢肿胀、活动受限。 入院后双下肢DR片示：双下肢粉碎性骨折。腹部CT 示:腹腔积液，急诊行双下肢清创术、骨折外固定架固定术。1天后腹痛加重，行肠破裂修补、结肠造瘘术。 化验示低氧血症，Lac 5.7mmol/L；D-Dimer 6592，PT26s, APTT 67s, Fib 5.45g/L, K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L；WBC 24.6×109/L, PLT 37×109/L, NEUT% 89%。 2011.12.7 3pm 转入ICU 诊 断 1. 多发伤：双下肢粉碎性骨折、肠破裂、头部外伤 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍 病情特点及抢救措施（一） 病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 早期生命支持治疗： ＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 ＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 ＊持续高容量血液滤过治疗 营养风险筛查（NRS 2002） A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 – BMI20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分）  3个月体重丢失5%  在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分）  臀部骨折  慢性疾病伴随着急性的并发症  肝硬化  COPD  长期血透  糖尿病  肿瘤 中度（2分）  2个月体重丢失5%  BMI18.5-20.5及一般状况差  在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分）  1个月体重丢失5%（15%3个月）  BMI18.5及一般状况差  在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分 B.营养筛选复筛表 (N-2) （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，65kg，BMI=20.51，入院1W后白蛋白由42g/L下降至18g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。 病情进展（二） ＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、耐甲氧葡萄球菌（MASA） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、洋葱伯克霍德菌。 ＊ 12.1-12.15 查PCT≥15ng/ml，多次复查CRP值在80-150mg/L ＊持续白细胞升高，20-30×109/L ＊血小板极其低下，全身出血倾向（12.3-21） 体温变化曲线 37 高温持续1个月 WBC变化曲线 96.2 83.4 1.48 22.79 (109) 血小板变化曲线 抢救措施（二） ＊