第八章 【疾病名】胆源性急性胰腺炎.PDF

【疾病名】胆源性急性胰腺炎 【英文名】biliogenic acute pancreatitis 【缩写】 【别名】 【ICD 号】K83.8 【概述】 胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组 织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎。中医虽无此病名，但张仲景已指出了 “呕不止，心下急”，“按之心下满痛”等类似急性胰腺炎的主要症状与体 征，同时提出了治疗原则与方药：“当下之，宜大柴胡汤”。本病属中医 “结 胸”、“黄疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等范畴。 【流行病学】 胆源性急性胰腺炎的发病率较高，仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性 胆道感染和胃十二指肠溃疡。 【病因】 胆道的各种疾病，包括结石、蛔虫、感染、瘢痕狭窄、肿瘤、炎性水肿 均可引起急性胰腺炎的发生。“共同通路”是其发生的解剖基础，其中结石和 感染是最常见的原因。 1.结石 胆道系统的结石在体内发生移动，不仅结石本身可造成壶腹部的 狭窄，而且结石可引起黏膜的损伤，造成继发性水肿或感染，加重狭窄。壶腹 部狭窄，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消 化。 2.感染 胆道系统的细菌感染时，胆汁内含有大量细菌及其代谢产物，其 中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎症； 胆总管的炎症可直接累及胰管，胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。 3.其他 胆道寄生虫、瘢痕狭窄、肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成 胰管梗阻，胰液排泄不畅，胆汁逆流等而发生本病。 【发病机制】 ①结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感染即带入胰 管。②胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性松弛，肠内容物反流入胰 管，导致胰腺炎。③毒性物质对胰腺组织的损伤。它们包括：游离胆汁酸、细 菌、非结合胆红素及溶血卵磷脂 。游离胆汁酸具有毒性，可损害胰管黏膜屏 障；细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解结合胆红素为 非结合胆红素，而非结合胆红素对胰腺有毒性；急性胆囊炎病人胆汁内有溶血 卵磷脂，它能直接损害胰组织。 【临床表现】 1.症状 (1)腹痛：是本病的主要症状、起始于上腹部，出现早 。典型者常突然感脐 上偏左疼痛，持续性并有阵发性加重，呈刀割样 。常放射至肩部、胁部和腰背 部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散 。 (2)恶心和呕吐：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较 为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样 物。 (3)腹胀 ：是本病的常见症状。腹胀 的程度与胰腺炎的病变程度有一定关 系，轻者持续 2～3 天，重者可持续 7 天以上，常伴有排气、排便中止。 (4)黄疸：一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死 病人，黄疸是严重腹 腔 内感染引起的肝功能损害的表现 。 (5)其他：发热、消化道出血、休克征等可出现于部分病人 。 2.体征 (1)腹部压痛和腹肌紧张：多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧 张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现 。 (2)休克 ：部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥 冷，表情淡漠或烦躁不安。 (3) 出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂 出 血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周 。 (4)肠梗阻及移动性浊音：肠梗阻常为麻痹性。腹腔 内出血、渗出较多时， 可叩出移动性浊音 。 【并发症】 1.黄疸 少数出血坏死 病人，黄疸是严重腹腔 内感染引起的肝功能损害 的表现 。 2.休克 部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥 冷，表情淡漠或烦躁不安。 3.出血征象 局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周 。 【实验室检查】 1.本病常有低血容量休克及合并感染 白细胞计数大多增高，血红蛋白和 血细胞比容增加，二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高，持续数小时至 数天 。急性坏死型者血钙在 2～5 天开始下降，如果在 1.75mmol 以下，说明病 情重笃 。血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一 。急性胰腺炎病人 70%～95