先心术后呼吸支持最终版1.ppt

体外循环（CPB）的影响 CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。 肺本身的缺血－再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。 对肺的影响：属于ARDS范畴 弥漫性血管内皮细胞损伤 → 血管通透性 ? 不同程度心肌和肺的损伤 肺泡、肺间质、胸壁水肿 → 胸肺顺应性 ? 呼吸机治疗：全身治疗的一部分 呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。 机械通气治疗的目标 通过定压式定容通气达到减少对肺的伤害的效果 压力控制型通气 (PCV, BiLevel, 或APRV) 或许是对这类病人的一个更好的方式。 控制峰压、平均压 改善氧合 优先压力而牺牲通气量 自主呼吸随时发生 液体管理－干一些 “干一些”，更加有利于减轻ARDS时肺间质和肺泡 水肿，有利于肺部氧合 。 整体肺顺应性好转。 促进肺毛细血管内皮细胞的恢复。 促进肺上皮细胞的恢复。 ARDS的通气策略 最大限度的促进氧合，减少CO2的储留。 减少对循环的影响。 最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。 减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎的发生。 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 由于心排量的增加也能改善氧合情况 呼吸支持的参数 小潮气量： 6～10ml/kg； 适当PEEP： 5～15cmH2O; 适当快的RR：14～30次/min（与年龄适应） 吸呼比：一般情况为：1：1.5-2；在特殊情况可为反比？ 尽可能的减速波：更加符合生理、肺损伤小；有效增加肺 的V/Q比。 机械通气的撤离 脱机—— 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 观念—— 从“延迟拔管”到“早期拔管” ------ 快通道（Fast-track protocol） ICU（术后第1个24小时） 早期拔管（6-8小时） 液体管理 控制高血压 预防房颤 镇痛镇静 尽早开始活动 Fast-track protocol 早期呼吸机的撤离 脱机指征 神志清醒；肌力恢复 体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5℃) 血流动力学及氧合状况良好： a.( FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg， PaCO2＜45mmHg; b.心排量2.2L/(min.m2); c.心率100-140次/min（与年龄相适应） d.没有心律失常。 无活动性出血 脱机方法 a、减小镇静 b、SIMV递减法：2次/30min,60min c、CPAP试验：CPAP模式，FiO2= 0.5， PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg 1小时。 早期呼吸机的撤离 拔管指征 神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。 呼吸力学：潮气量 (10~15) ml/kg 自主呼吸频率 25-30 bpm 血气分析：当FiO2=50%时， PaO2 70mmHg,PaCO2 50mmHg 任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。 充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。 脱机失败原因 a、嗜睡、激动、大汗 b、收缩压升高大于20mmHg,或超过160mmHg c、心率增加或降低超过20% d、需要紧急血管活性药物支持 e、发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁 f、呼吸增加10次/分，持续5min g、氧浓度=50%时，氧饱和度90%或氧分压60mmHg h、二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH7.30) 谢 谢 Thank you! 地址：常州市延陵中路468号 邮编：213003 电话：0519传真：白天0519 夜间0519 * * 先心术后呼吸支持 常州市儿童医院ICU 李亚民 心 ? 肺（紧密协调工作） 目