玉田协和医院病历书写规范病程记录部分—培训课件.pptVIP

谈话记录的法律依据及要求： 谈话记录要求： （2）、与患者谈话人员资质：在本院注册的执业医师或注册护士，病情危重为上级医师或护士长； （3）、必须谈话内容：入院病情谈话记录、病情变化谈话记录、自动出院前谈话记录。 谈话记录格式示例 （ ）谈话记录 姓名： 性别：年龄：科别：床号：住院号： 患者或被授权人签字： 日期： 告知医务人员签字： 日期： （注：病情危重要具体到时、分） 入院病情评估及谈话记录示例： 入院病情评估： 病情评估：患者目前诊断：肺炎。 住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。 入院病情评估及谈话记录示例： 谈话记录示例： 谈话记录：患者目前诊断：肺炎。 住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。（4）、患者炎症时间较长，不易控制，住院时间可能较长，费用较高。向患者及家属交代以上内容，表示理解并同意本院诊断治疗方案，签字如下。 患者或被授权人签字： 日期： 告知医务人员签字： 日期： 病情变化病情评估及谈话记录示例： 病情变化病情评估（可以记入上级医师查房）： 患者主因“脑梗死”住院治疗，今日第6天，患者出现咳嗽、咯黄痰，伴发热，体温38.5 ℃,查体：T： 38.5 ℃，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，双下肢无浮肿。肺CT示：两下肺肺炎。分析如下：患者符合医院获得性肺炎指南诊断标准，诊断“坠积性肺炎”成立，为脑梗死长期卧床患者常见并发症，且多为革兰氏阴性杆菌感染所致，可能出现：炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。嘱加用三代头孢菌素、呼吸喹喏酮类抗生素，同时加强肺护理。 日常病程记录要求：： 谈话记录示例： 患者主因“脑梗死”住院治疗，目前出现“坠积性肺炎”为脑梗死长期卧床患者常见并发症，且多为革兰氏阴性杆菌感染所致，可能出现：炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。须加用抗生素，同时加强肺护理。不仅增加治疗风险，还延长住院治疗时间同时增加治疗费用。向患者及家属交代以上内容，表示理解并同意以上治疗，签字如下。 患者或被授权人签字： 日期： 告知医务人员签字： 日期： 自动出院前病情评估及谈话记录示例： 自动出院前病情评估示例（一般写入末次病程）： 病情较前好转，但仍偶有咳嗽，无咯痰。患者及家属要求出院，请示XXX主任，分析如下：患者临床症状明显缓解， 昨日仍有发热未达到肺炎患者72小时体温正常，影像检查炎症明显吸收的出院标准应继续住院治疗，向患者及家属医患沟通后，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，并在通话记录签字后自动出院。 自动出院前病情评估及谈话记录示例： 自动出院前谈话记录示例： 患者主因“肺炎”住院，目前病情较前好转，但仍偶有咳嗽，无咯痰。患者及家属要求出院，向患者及家属告知：患者临床症状明显缓解，昨日仍有发热未达到肺炎患者72小时体温正常，影像检查炎症明显吸收的出院标准应继续住院治疗，防止出现肺部炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。向患者及家属交代以上内容，表示理解同时表示一旦出现以上后果自负，签字如下。 患者或被授权人签字： 日期： 告知医务人员签字： 日期： 其他日常病程记录及谈话记录示例： 1、 患者不配合治疗记录示例： 患者主因“急性心肌梗死”住院，今日第3天，复查心肌酶示：CK 560