基本医疗保险知识培训要点.doc

《基本医疗保险知识培训要点》 ——开封市中医院-医保科臧华夫 2016-10-09 门诊重症慢性病-疾病谱 门诊重症慢性病-疾病谱 序号 病种 序号 病种 限：职工 （居民除外） 1-居民√ 14 红斑狼疮 2-居民√ 15 肌无力 3-居民√ 16 帕金森 4-居民√ 17 股骨头坏死 5-居民√ 18 再障 6-居民√ 7-居民√ DM并发症 8-居民√ 随时——指凡符合鉴定指标者，随时即可办理重症慢性病申报手续 9-居民√ 其他病种——每年3月、9月定期办理申报 10-居民√ 11-居民 心衰 12-居民√ 13-居民√ 《法普法问答》：p23 医保相关法律 ??（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】 ?　　（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过） 　第二条　国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第三条　社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 　 第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 第二十四条　国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 　　新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 　　第二十五条　国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 　　城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 　　享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 　　第二十六条　职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 　　第二十七条　参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 　　第二十八条　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 　　第二十九条　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 　　社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 　　第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： 　　（一）应当从工伤保险基金中支付的； 　　（二）应当由第三人负担的； 　　（三）应当由公共卫生负担的； 　　（四）在境外就医的。 　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 　 　　第三十三条　职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 　第三十六条　职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 　 　　第五十三条　职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。 　　第五十四条　用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。 第五十六条　职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴： 　　（一）女职工生育享受产假； 　　（二）享受计划生育手术休假； 　　（三）法律、法规规定的其他情形。 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 　　 第五十八条　用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。 第六十条　用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。　 第六十二条　用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。 第六十三条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。 　 　　第六十四条　社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账