围手术期肠外营养支持观念和策略的变革.pdfVIP

一 ， 大会发言 韦军民教授 卫生部北京医院普，}科主任 中国医师协会外科医师分会第一届委员会委拍 现阶段任职： -p华医学会肠外肠内营养学分舍剐丰任蚕员 中华医学会外科分会胆道外科学组委员 中国医师协台外科分会委员 北京医学会肠外肠内专业委员会副主任委员 北京医学会外科专q蠕§员会蚕员 中央保健委员会诊专家 中华肝胆外科杂志 中国实用医学杂志 中华临床葡养杂志等10余种医学杂志编蚕 第三届中国外科医师年会资料汇编 围手术期肠外营养支持观念和策略的变革 卫生部北京医院普外科 韦军民 历史上，营养支持最先是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段故有人称之为“外 科营养”，但现代营养支持早已不再局限于外科，而逐渐成为一门为临床各科服务，并涉及多个学科的 交叉学科。营养支持历经数十年的发展，营养支持的目的在过去重视维持各种创伤后患者的氮平衡，保 持患者的瘦肉体；现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复；观察指标转到临床 结局如死亡率、并发症和住院日等。现今营养支持的功能分为：①补充性营养支持，即针对原有营养不 良，或丢失量过大的患者；②维护性营养支持，针对病情危重消耗大，或不能进食时间较长(5d)的 患者；③治疗性营养支持，主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。 外科手术所致的代谢改变和生理创伤会使病人营养状况恶化，对于术前已有营养不良的病人，情况 会更问严重。诸多循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科患者的临床结局，甚或成为重症、大手 术死亡的重要因素。虽然广大外科同仁对营养支持的重要性已有一定认识，临床应用也已较为普遍，但 不规范、欠合理的应用(尤其是肠外营养)仍是临床上常见的问题。 一、 营养支持对患者临床结局的影响与合理应用 营养支持与其他临床治疗手段一样，最终目标都应体现在使“患者受益”。40年来，肠外营养 nutrition，PN)广泛应用于临床，对外科危重症患者，如高位肠瘘、短肠综合症、重症胰 (parentcral 腺炎等的治疗发挥了重要作用。但是随时间推移，临床上观察到Phi使感染、代谢相关并发症等的增加， 并就此开展了相关研究。1991年《新英格兰医学杂志》发表的由美国退伍军人管理委员会医院协作组完 治疗结果。显示术后30天内两组之间严重并发症发生率和90天内的死亡率都很相近；但PN组较对照 组并发感染的机会增加，而对照组非感染性并发症(如肠瘘)相对高些。进一步分析发现，营养评定接近 正常或轻度营养不良患者接受PN术后感染率增加，而有严重营养不良的患者接受PN，非感染性并发症 比对照组明显减少，却并无感染性并发症的增加。因此，研究者认为只应对有严重营养不良的患者应用 肠外营养。 2001年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterology 共纳入109个RCT研究报告，作者发现，总的来说PN对死亡率和总并发症发生率无影响。但PN组感 染并发症发生率升高；亚组分析中发现，在无脂肪乳(或脂肪供能15％)PN组感染率增高。由此可见， 对于大多数无营养不良风险的患者，围手术接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够，使用PN将会导致 感染和代谢并发症的增加，并且增加不必要的医疗费用。 国内陈鄢津等13J的调查发现，大医院外科手术后和非手术住院患者中接受肠外和肠内营养支持的比 例分别达到63．7％和75．5％。我们调查了京津三家三甲医院普外科600例术后禁食3天以上患者液体治 疗现状，发现85．2％的患者接受了营养支持(肠外营养比肠内营养为28／I)。这些调查结果在目前国内 有一定的代表性，即对于围手术期患者进行营养支持的比例过高。 二、围手术期营养风险和状态的评估 考虑到围手术期营养对严重营养不良的病人有效，术前对患者进行营养评价至关重要。对于那些存 在营养风险和营养不良的患者，需常规制订其营养干预的时机和途径。 · 98· 大会发言 ris