血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义第一部分酮症酸中毒.PPTVIP

血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义 第一部分 酮症酸中毒（DKA）的发生 基本因素 胰岛素严重缺乏 有升糖作用的激素 胰升糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素 诱因 不恰当的中断胰岛素治疗 未经恰当治疗的初诊糖尿病人 精神因素 应激情况 饮食不当 感染 胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用 酮体 丙酮 乙酰乙酸 β－羟丁酸 代偿：PH值维持正常 组织利用 缓冲系统 体液 肺 肾 失代偿：PH值降低，酸中毒 失代偿性酮症酸中毒 组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+从细胞内释出 毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，体温下降 抑制组织氧利用及能量代谢 代偿性换气过度；血PH低于7.2时，刺激呼吸中枢，呼吸增快增强；低于7.0时，呼吸中枢麻痹 多系统功能障碍 酸中毒 严重失水 电解质平衡紊乱 带氧系统功能失常 循环及肾功能衰竭 中枢神经功能障碍 临床表现 第二部分酮体监测在糖尿病治疗中的意义 DKA的发生率 欧美国家， T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1] 发展中国家可能更高些 小于4岁的儿童发生率较高 已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2] 糖尿病人每年的DKA发病率为.046-0.8％[3] DKA的死亡率 在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。 胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。 欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％[1]，发展中国家较高 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病附症酸中毒的死亡率达5%～10%，非专科医院可达20%～30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。 脑水肿是主要的死因，占57-87％ 中国DKA发生率 在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20?岁以下、20～40岁、40～70岁及70岁以上合组中，分别为?30%、20%、10%及5%。 儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达?46.l%。 在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元 1930-1980s病死率明显降低 30年代：44％ 70年代：16％ 80年代：3-5％ 1980s后无改善 65岁以上糖尿病人DKA发生率20%* 诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关 并不是所有的DKA都容易诊断 1-8％的DKA血糖无明显升高 加强预防措施是减少DKA发病率和死亡率的重要手段 酮体监测是灵敏而特异的手段 美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体*： 急性疾病期间 情绪紧张 血糖持续升高（16.7％mmol/L） 妊娠期间 有酮症的任何症状 酮体监测之预防意义 酮体监测之治疗意义 第三部分血酮测试与尿酮测试 酮体的三种成分 即时性 准确性 实用性 乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸 血酮监测的适宜人群 患病期间 儿童 老年糖尿病人 血糖持续16.7mmol/L者 胰岛素泵使用者 T1DM患者妊娠期 出现DKA任何症状时 血酮测试水平与建议 第四部分血酮监测示例 研究目的 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。 医护人员需要迅速判断需要“优先”（triage）处理的病人。 本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程的重要性。 研究方法 病人的入选标准 研究方法 OptiumTM仪结果解释 研究方法 实验时间为6个月 尿酮检测及PH值测定仍同时进行 急诊室护理组参与教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤 实验结束后，护理组评价该仪器及其在判断“优先”病人过程中的价值 研究结果 665个血糖测试，124个血酮测试 其中，76个血糖高于15mmol/L； 42个血酮高于0.6mmo/L。 大约15名护士在筛选“优先”病人时应用了OptiumTM， 12名护士进行了反馈 所有反馈者均发现其简便易用 12名中的10名反映其有助于判断“优先”病人及DKA 所有反馈者均认为其比尿酮测定更方便，尤其是当病人无尿时 15人中的9名参与者认为其影响了治疗 这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗 可能已有酮症酸中毒（需进一步监测） 1.5mmol/L 有酮症酸中毒倾向（需进一步监测） 0.6-1.5mmol/L 正常 0.6mmol/L 解释 血酮值 * * 胰岛素 胰升糖素 脂肪分解 脂肪酸 丙二酸单酰CoA 肉碱脂酰转移酶I 肉碱 肝脏 线粒体 + 脂肪酸β氧化 酮体 酮体生成增多的机制 酸性代谢产物 Symptoms Nausea/vomiting Thirst/polyuria Abdominal pain A