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「全民健康保險藥事居家照護」 首次訪視紀錄1030127表 個案姓名： 鄉鎮市(地址)： 項 目 原因/內容/發現之問題 □社區藥局接獲個案之回覆 1. 依 分區業務組通知，與個案於 年 月 日 時連絡， □於 年 月 日 時做居家訪視。 □個案不願接受照護, 原因： □首次訪視發現/解決之問題 □個案最近一個月共看幾次開慢箋的醫師門診： 次，共看幾次開短期用藥的醫師門診： 次(給藥日份 14為慢箋天為短期用藥)個案長期使用處方藥種，短期使用處方藥種_________ 記錄日期:________；訪視起訖時間: : ~ : 社區藥局： 輔導個案簽名：_____________ 藥居家照_訪視紀錄表姓名： 社區藥局名稱： 住址： ： 電話(h)： (w)： 手機： 電話： 職業： 訪問地點： e-mail: 訪問日期： 個案統計資料 年齡：出生日期：性別:男/女 體重：身高：： 飲食: □純吃素 □葷素不拘 □特殊飲食, 如： 同住的家人/家庭狀況： □國語 □台語 □客家，其他： 影響用藥議題 視力 □閱讀有困難 □沒問題 聽力 □有障礙 □沒問題 讀寫能力 □□沒問題 認知能力 □有困難 □沒問題 行動能力 □有困難 □沒問題 服藥 □管灌 □磨粉 □可整顆吞服 自行服藥困難度 □有困難 □沒問題 個案一天共 種藥藥總次數(Doses) 次 □吸入器 □眼藥水 □陰道給藥器 □肛門給藥 □針筒 □血糖機 □血壓計 使用器具困難度？ □有困難 □沒問題 原因：□沒錢買 □關節炎 □不知正確用法 □看不清楚 初次訪視服藥經驗 病人整體的服藥態度如何?照顧時是否需要特別注意 是 否 病人對他/她的藥物治療有何希望/期望? 照顧時是否需要特別注意 是 否 病人是否對他/她的藥物治療感到憂慮? 照顧時是否需要特別注意 是 否 病人對他/她的藥物治療了解的程度? 照顧時是否需要特別注意 是 否 是否有文化,宗教,或道德議題影響病人服藥之意願? 照顧時是否需要特別注意 是 否 描述病人服藥 照顧時是否需要特別注意 是 否 病人 病人整體的服藥態度現在如何? 服藥配合度改善情形？ 日期: 日期: 病人對他/她藥物治療的希望/期望有何改變? 日期: 日期: 病人是否對他/她的藥物治療感到憂慮? 日期: 病人目前對他/她的藥物治療了解程度是否有進步? 日期: 日期: 病人對藥事照護之滿意情形？是否希望藥事人員繼續照顧？ 日期: 日期: 成 人 預 防 接 種　 ( 19-49歲 ( 50歲及以上 流行性感冒醫療人員或特定職業上有需要者、與有適應症家人接觸者，每年1劑每年1劑 　 社 交 藥 物 使 用 　項目使用史 項目使用史 菸草製品□ 每天0-1包 □ 每天大於1包 □ 曾有吸菸史 □ 企圖戒菸 □無使用菸草製品 日期: 日期: 酒精□ 每週小於兩次 □ 每週2-6次 □ 每週大於6次□ 曾有史 □ 有酒精依賴史 □ 無使用酒精 日期: 日期: 茶/咖啡□ 每天小於2杯 □ 每天2-6杯 □ 每天大於6杯 □ 有咖啡因依賴史□無使用咖啡因 日期: 日期: 其他娛樂性用藥 日期: 日期: 病史與過敏(相關的疾病，住院治療，手術的過程，傷害，懷孕，分娩等) 目前是否治療 疾病名稱 發病時間 目前是否治療 1.□中風 □否 □是 13.□傳染性疾病（肺結核、愛滋病、梅毒、B 型肝炎） □否 □是 2.□高血壓 □否 □是 14.□免疫疾病 □否 是 3.□心臟病 □否 □是 15.□巴金森氏症 □否 □是 4.□糖尿病 □否 □是 16.□失智症 □否 □是 5.□高血脂 □否 □是 17.□癲癇 □否 □是 6.□慢性阻塞性肺病疾病、氣喘 □否 □是 18.□脊髓損傷 □否 □是 7.□其他呼吸系統疾病(肺炎) □否 □是 19.□腦性麻痹 □否 □是 8.□消化系統（肝、膽、腸、胃） □否 □是 20.□失眠 □否 □是 9.□泌尿道疾病(攝護腺肥大、失禁、泌尿道感染) □否 □是 21.□精神科疾病(焦慮、精神分裂、憂鬱、躁鬱) □否 □是 10.□腎臟疾病 □否 □是 22.□癌症 □否 □是 11.□骨骼系統 (關節炎、骨折、骨質疏鬆、痛風) □否 □是 23.□其他： □否 □是 12.□血液疾病(貧血、血小板減少、白血球減少) □否 □是 藥物過敏(藥物，發生的時間，出現的反應—皮疹，休克，氣喘