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问诊票
問 診 票(英語)
year年 month月 day日
Name
名前 Date of Birth 生年月日
____year年 ____month月 ____day日(____years old) Sex 性別 □ Male 男 □ Female女 Address 住所
Phone 電話番号 Do you have health insurance? 健康保険を持っていますか
□ No 無い □ Yes 有る Nationality 国籍
◆ What is the problem? どうしましたか
□ Fever( ℃)熱がある
□ Ringing in the ears 耳鳴り
□ Stuffy nose 鼻づまり
□ Cough 咳
□ Bloody phlegm血痰
□ Chest pains 胸痛
□ Squeezing chest pain 胸がしめつけられる
□ Shortness of breath 息切れ
□ Backache 背痛*
□ Burping げっぷ
□ Vomiting 嘔吐
□ Diarrhea 下痢
□ Lower backache 腰痛
□ Difficulty urinating 尿がでにくい
□ Feeling of incomplete urination 残尿感
□ Muscle pain* 筋肉痛*
□ Shoulder stiffness 肩こり
□ Fainting 失神□ Tired 疲れる
□ Can’t sleep 眠れない
□ Feel upset or distractedイライラする
□ Numbness* しびれ*
□ Trembling* ふるえ*
□ Rash* 発疹*
Do you have any idea what might be cause? 原因として思い当たることはありますか
□ No ない □ Yes ある ( )
How long have you had the problem? それはいつ頃からですか
Since year年 month月 day日から
□ Do you have a preference for your examination? 検査希望
□ Gastric (stomach) camera 胃カメラ □ Large intestine camera 大腸カメラ
□ Ultrasound エコー □ ECG (electric cardiogram) 心電図
□ X-ray レントゲン □ Blood test 血液検査
□ Would you like a flu shot? インフルエンザ予防接種希望
◆ Do you have an appetite? 食欲はありますか
□ No 無い □ Yes 有る
◆ Do you ever had an allergic reaction to food or medication? 薬や食物等でアレルギーを生じたことがありますか
□ No 無い □ Yes 有る → □ medication 薬 □ food 食べ物 □ other その他
◆ Are you presently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますか
□ No 無い □ Yes 有る → If you have it with you now, please show me. 持っていれば見せてください
◆ Questions for women: 女性の方への質問です
Are you pregnant or is there a chance that you are pregnant? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
□ No いいえ □ Yes はい→ months ヶ月
When was your most recent period? 最近の月経は
month月 day日 ~ month月 day日
□ Regular periods 規則的 □ Irregular periods 不規則 □ Menopause 閉経
Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか
□ No いいえ □ Yes はい
◆ Do you smoke? タバコを吸いますか
□ No いいえ □ Yes はい → □ 1日 本 cigarettes pe
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