问诊票.docVIP

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问诊票

問 診 票(英語) year年  month月  day日 Name 名前 Date of Birth 生年月日     ____year年 ____month月 ____day日(____years old) Sex 性別    □ Male 男   □ Female女 Address 住所 Phone 電話番号 Do you have health insurance? 健康保険を持っていますか □ No 無い   □ Yes 有る Nationality 国籍   ◆ What is the problem? どうしましたか □ Fever(    ℃)熱がある □ Ringing in the ears 耳鳴り □ Stuffy nose 鼻づまり □ Cough 咳 □ Bloody phlegm血痰 □ Chest pains 胸痛 □ Squeezing chest pain 胸がしめつけられる □ Shortness of breath 息切れ □ Backache 背痛* □ Burping げっぷ □ Vomiting 嘔吐 □ Diarrhea 下痢 □ Lower backache 腰痛 □ Difficulty urinating 尿がでにくい □ Feeling of incomplete urination 残尿感 □ Muscle pain* 筋肉痛*  □ Shoulder stiffness 肩こり □ Fainting 失神 □ Tired 疲れる □ Can’t sleep 眠れない □ Feel upset or distractedイライラする □ Numbness* しびれ* □ Trembling* ふるえ* □ Rash* 発疹*   Do you have any idea what might be cause? 原因として思い当たることはありますか    □ No ない   □ Yes ある ( ) How long have you had the problem? それはいつ頃からですか Since   year年  month月  day日から □ Do you have a preference for your examination? 検査希望   □ Gastric (stomach) camera 胃カメラ □ Large intestine camera 大腸カメラ    □ Ultrasound エコー □ ECG (electric cardiogram) 心電図 □ X-ray レントゲン □ Blood test 血液検査  □ Would you like a flu shot? インフルエンザ予防接種希望 ◆ Do you have an appetite? 食欲はありますか   □ No 無い   □ Yes 有る ◆ Do you ever had an allergic reaction to food or medication? 薬や食物等でアレルギーを生じたことがありますか   □ No 無い   □ Yes 有る → □ medication 薬 □ food 食べ物 □ other その他 ◆ Are you presently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますか   □ No 無い   □ Yes 有る → If you have it with you now, please show me. 持っていれば見せてください ◆ Questions for women: 女性の方への質問です   Are you pregnant or is there a chance that you are pregnant? 妊娠していますか、またその可能性はありますか    □ No いいえ   □ Yes はい→  months ヶ月   When was your most recent period? 最近の月経は      month月  day日 ~   month月  day日   □ Regular periods 規則的 □ Irregular periods 不規則 □ Menopause 閉経   Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか    □ No いいえ   □ Yes はい ◆ Do you smoke? タバコを吸いますか   □ No いいえ   □ Yes はい → □ 1日  本 cigarettes pe

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