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病历书写规范--体现临床医师诊疗思维 解 放 军 第 九四医院 南昌大学附属长城医院 许永春 PPT宝藏__提供 适用于医学及相关行业 临床思维方式和诊疗策略 60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确 的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。 绝大多数病人是以症状（问题）而不是以疾病 就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据 为基础的临床思维模式。 适用于医学及相关行业 诊疗思维的基本原则 1.首先考虑常见病、多发病； 2.考虑器质性、可治性疾病的诊断； 3.考虑当地传染病或地方病； 4.尽可能以一种疾病去解释所有临床表现； 5.实事求是； 6.以病人为整体。 适用于医学及相关行业 病历书写基本要求 1.内容真实，书写及时； 2.格式规范，项目完整； 3.表述准确，用词恰当； 4.字迹工整，签名清晰； 5.审阅严格，修改规范； 6.法律意识，尊重权利。 适用于医学及相关行业 一、入院记录 一般项目：性别、年龄、住址、职业等 主 诉：症状+时间 现病史：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随 症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治 经过效果;6.起病以来一般情况。 适用于医学及相关行业 一、入院记录 既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预 防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏 史等。 系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等) 适用于医学及相关行业 一、入院记录 个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、 职业、工作毒物放射接触、冶游史等。 婚姻史（婚姻状况、配偶子女等） 月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、 末次月经，月经、生育分娩等情况） 家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。 一、入院记录 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、 颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征） 腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音） 肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、 专科情况（外科、介入放射科、神经精神科） 一、入院记录 辅检.摘要 辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等 摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅 助检查结果，字数不超过300字。 一、入院记录 诊断 初步诊断: 主要疾病（待查？+ 一两个可能诊断） （病因诊断、病理解剖部位、功能诊断） 并发症 次要疾病 伴发病 医师签名 一、入院记录 诊断 初步诊断: 风湿性心瓣膜病 （2015-3-28） 主动脉瓣关闭不全 （2015-3-28） 左心功能不全 （2015-3-28） 亚急性感染性心内膜炎 （2015-3-28） …………… （2015-3-28） 医师签名 二、病程记录 首次病程记录 1.病例特点 2.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断） 3.诊疗计划 二、病程记录 日常病程记录 病情稳定三天一次,病危或病重一至两天一次 。 1.患者自觉症状及体检变化； 2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果； 3.目前诊疗重点，下一步诊治计划； 4.主治及主任医师查房指示记录； 5.本人及亲属意见要求，医师与患 者沟通情况等。 二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师) 1.注明上级医师姓名、职称； 2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果； 3.目前诊疗重点，下一步诊治计划； 4.主治及主任医师查房指示记录； 5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通 情况等。 二、病程记录 疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断 困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日 期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务， 具体讨论意见及主持人小结意见。 上级医师签名 二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.