2016年普外科中级资料：上消化道大出血（专业知识）.docVIP

上消化道大出血　　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道（Treitz韧带以上）。　　【屈氏韧带】TANG 补充　　即十二指肠悬韧带；　　固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：　　上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；　　下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。　　 1.上消化道大出血 （1）主要病因（2）临床表现　　 （3）上消化道大出血的鉴别诊断 2.主要检查手段 （1）纤维胃、十二指肠镜　　 （2）三腔两囊管（3）X线钡餐　　 （4）血管造影 3.外科治疗 　 　　一、上消化道出血——主要病因、临床表现、鉴别诊断　　1.胃十二指肠溃疡　　2.门静脉高压症　　3.出血性/糜烂性胃炎　　4.胃癌　　5.胆道出血　　记忆口诀TANG：　　杨门烂，挨单刀！　　 　　1.胃、十二指肠溃疡　　最常见，占40%～50%。　　部位：十二指肠球部后壁或胃小弯。　　　　为什么大出血？答：　　①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。　　②年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。　　③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。　　④吻合口溃疡：50%会发生大出血。 　　2.门脉高压症　　约占20%。　　为什么大出血？　　答：食管下段和胃底静脉曲张，黏膜因静脉曲张而变薄，被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。 　　 　　3.出血性/糜烂性胃炎　　约占20%。也叫应激性胃炎。　　原因：休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术。　　为什么大出血？　　答：出现多发胃黏膜糜烂。　　 　　4.胃癌　　占2～4%。　　为什么大出血？　　答：癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管。　　 　　5.胆道出血　　①典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）　　②最常见：胆道感染、肝外伤。其他：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。　　为什么大出血？　　答：结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。　　 　　 疾病 比例 病 因 主要临床表现 1.胃十二指肠溃疡 40%～50% 溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 500ml，以呕血为主，也可便血 2.门静脉高压症 20% 食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀 500～1000ml，主要为呕血，单纯便血少 3.应激性溃疡 20% 休克、严重感染、烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）、大手术 500ml，以呕血为主，也可便血 4.胃癌 癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管 5.胆道疾病 肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支；肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂 200～300ml，便血为主 　　二、主要检查手段　　（一）纤维胃、十二指肠镜检查　　诊断——迅速明确出血部位和原因——上消化道出血的首选检查方法（补充）。　　治疗。　　 　　（二）三腔两囊管　　胃囊和食管囊充气后，吸净胃内存血——　　如果没有再出血——门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血；　　如果有——胃的疾病。　　 　　（三）X线钡餐　　对食管曲张静脉、十二指肠溃疡、胃癌有较好的诊断价值。　　对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。　　急性大出血时一般不宜——待休克改善后。　　 　　（四）血管造影　　经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。　　限于正在出血，且出血量0.5ml/分钟者。 　　三、外科治疗的适应证　　强调！首先进行——内科处理（85%）！　　输血、止血、补液——争取时间明确病因。　　内科止血治疗无效——手术止血。 　　（一）胃十二指肠溃疡大出血　　对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄45岁者应积极手术——胃大部切除术。　　　　毕I、毕II 　　（二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血　　没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好——手术：贲门周围血管离断术。　　肝功能差——三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或TIPS。　　 　　（三）糜烂/出血性胃炎（应激性溃疡）大出血　　先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂；　　如无效，可行：　　手术缝扎出血胃壁；　　胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。 　　（四）胃癌出血——根治性胃大部切除或全胃切除术。　　（五）肝内胆道出血　　如果出血量大，在出血期手术——便于术中确定出血部位和性质。　　术中胆道镜——帮助明确出血部