2016年普外科中级资料：下肢骨、关节损伤（专业知识）.docVIP

下肢骨、关节损伤 1.髋关节脱位 （1）*髋关节后脱位的分类、临床表现及治疗 2.股骨颈骨折 （1）*解剖 （2）*分型（3）*临床表现与诊断（4）*治疗原则 3.股骨粗隆部骨折 （1）*病因与分类（2）*临床表现与诊断（3）*治疗原则 4.股骨干骨折 （1）*病因与分类（2）*临床表现与诊断（3）*治疗原则 5.膝关节韧带损伤（内外侧副韧带及交叉韧带） （1）*病因及分类 6.膝关节半月板损伤 （1）*病因（2）*临床表现 7.胫腓骨干骨折 （1）*分类（2）*临床表现 8.踝部骨折 （1）*解剖（2）*临床表现与诊断（3）*治疗原则 　　一、髋关节脱位　　按股骨头脱位的方向可分为前、后和中心脱位，后脱位最为常见（85%～90%）。　　　　髋关节后脱位　　1.分类——按有无合并骨折分5型：　　（1）单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨片。　　（2）髋关节后缘有单块大骨折片。　　（3）髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。　　（4）髋臼缘及髋臼底有骨折。　　（5）合并有股骨头骨折。 　　2.临床表现　　（1）外伤史。　　（2）明显的疼痛，髋关节不能活动。　　（3）下肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。　　（4）在臀部摸到突出的股骨头，大粗隆上移。　　（5）部分有坐骨神经损伤表现。　　髋关节脱位——下肢缩短；屈曲、内收、内旋　　 　　髋关节后脱位——坐骨神经损伤　　　　 　　3.治疗　　（1）第1型----单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨片。 　　复位宜早，最初24～48小时是黄金时期，尽可能在24小时内。常用——Allis法，即提拉法。　　　　补充【TANG】肩关节脱位——Hippocrates法（足蹬法）复位。　　 　　复位后，用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将病人搬运到床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。　　　　强调：不必石膏固定。　　功能锻炼：　　卧床休息4周，期间作股四头肌收缩动作。　　2～3周后开始活动关节。　　4周后扶双拐下地活动。　　3个月后可完全负重。　　（2）第2～5型——合并关节内骨折——日后产生创伤性关节炎——早期切开复位内固定。 　　　　二、股骨颈骨折　　　　（一）解剖　　【颈干角】——股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成，平均127°。儿童的颈干角大于成年人。　　127°——髋外翻；　　127°——髋内翻。　　【成人股骨头的血供】　　 　　 　　　　2.按X线表现分类——少量补充　　（1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）50°。　　骨折面接触较少，容易再移位----不稳定。　　　　Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。 　　（2）外展骨折：Pauwels角30°。　　　　骨折面接触多,剪力小,不容易再移位----稳定。　　　　【记忆思路】“不怕外展怕内收”。　　内收——大于50°——不稳定；　　外展——小于30°——稳定。 　　　　I型——不完全骨折及外翻嵌插骨折；　　Ⅱ型——完全骨折，无移位；　　Ⅲ型——移位少于50%；　　Ⅳ型——移位大于50%。　　　　3.按移位程度分类（Garden分型）【简单】 　　（三）临床表现与诊断　　中、老年人有摔倒受伤史，患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。　　　　检查：患肢出现外旋畸形（45°～60°），可出现局部压痛和纵向叩击痛。　　【对比记忆TANG】髋关节后脱位：内旋。　　 　　患肢缩短【难点重点，补充】　　　　（1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角。　　股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短； 　　（2）Nélaton线：在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nélaton线。　　　　正常：大转子在此线上；　　股骨颈骨折时——大转子上移在Nélaton线之上。　　X线——诊断和选择治疗方法的重要依据。　　 　　（四）治疗　　1.非手术——适用于GardenI型或Ⅱ型骨折（无移位，稳定），全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。　　穿防脱位鞋，下肢皮肤牵引。　　卧床6～8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动。　　8周后在床上逐渐坐起，但不能盘腿而坐。　　3个月后，扶双拐下地，不负重，6个月后，逐渐弃拐行走。　　2.手术　　相对指征：GardenI型及Ⅱ型骨折；　　绝对指征：GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。 股骨颈骨折的手术方式（总结，TANG） 65岁以下 ①闭合复位内固定；②切开复位内固定。