2016年普外科中级资料：胃、十二指肠疾病（专业知识）.docVIP

胃、十二指肠疾病　　【大纲】　　1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗　　（1）适应证（2）手术主要方法　　（3）术后并发症　　2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）　　（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征　　（2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则　　（3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗　　3.胃肿瘤　　（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断　　（2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗　　4.急性胃扩张　　（1）病因（2）临床表现及处理　　5.十二指肠血管压迫综合征　　（1）临床表现（2）诊断（3）治疗　　 　　一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗　　（一）适应证　　1.病史多年，症状渐重。　　2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。　　3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。　　GU手术适应证比DU要宽些。　　 　　（二）手术主要方法及术后并发症　　1.手术方法　　（1）胃大部切除术：　　机制：　　①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；　　②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；　　③切除了溃疡好发部位；　　④切除了溃疡本身。　　毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。　　　　优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU；　　缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。 　　毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。　　　　【补充：TANG】　　优点：吻合口张力下降；　　缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　毕I、毕II？ 　　（2）胃迷走神经切断术：　　　　机制：　　A.消除神经性胃酸分泌；　　B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。　　适用于DU。　　1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。　　2）选择性迷走神经干切断术　　3）高选择性迷走神经干切断术 　　选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。　　　　高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。　　 　　2.术后并发症　　（1）胃大部切除术后并发症（多而重要！9个——耐心）　　1）术后胃出血：　　A.术后24小时内——术中止血不彻底；　　B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死脱落；　　C.术后l0～20天——吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。　　2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。　　 　　3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。　　　　4）术后梗阻——难点重点：　　A.输入段梗阻　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁；　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。 　　怎么记住？——必须彻底理解！TANG　　A.输入段梗阻　　①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁；　　②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。　　B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。　　C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。　　 　　5）倾倒综合征和低血糖综合征——又一个难点！　　 　　　　 　　 　　6）碱性反流性胃炎：三联征——　　①剑突下持续烧灼痛　　②胆汁性呕吐　　③体重减轻　　　　7）吻合口溃疡：多见于空肠侧——而不是胃侧！　　8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。　　9）残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。 　　重要小结！——胃大部切除术后9大并发症TANG　　1.术后胃出血——时间不同，原因不同。　　2.十二指肠残端破裂——毕II。　　3.吻合口瘘——毕I。　　4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。　　5.倾倒综合征（早、晚）。　　6.碱性反流性胃炎——毕II——三联征。　　7.吻合口溃疡。　　8.营养性并发症。　　9.残胃癌：5年。　　（2）迷走神经切断术后并发症：　　胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。　　 　　二、胃、十二指肠溃疡并发症　　（一）溃疡病大出血　　1.临床表现　　急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。　　腹部检查可（-）。　　失血短