2016年普外科中级资料：胸部损伤（专业知识）.docVIP

胸部损伤 　　肋骨骨折　　肋骨骨折：解剖特点　　第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；　　第4～7肋骨较长且固定，最易折断；　　第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；　　第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。 　　 　　肋骨骨折：病因　　直接暴力：骨折发生于暴力打击处，肋骨向内弯曲　　间接暴力：骨折发生于承受暴力以外的部位，常见的是前后方挤压伤，肋骨向外弯曲，在腋中线处折断　　　　　　 　　肋骨骨折：病理生理　　多根多处肋骨骨折后：　　反常呼吸运动　　连枷胸　　　　 　　肋骨骨折：临床表现及诊断　　骨折部位疼痛　　呼吸困难　　体检发现局部肿胀、压痛　　可有骨擦音、骨擦感　　多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动　　X线检查可发现骨折、气胸、血胸　　X线检查阴性：骨折无移位；骨软骨交界处骨折　　 　　肋骨骨折：治疗　　（一）闭合性单处肋骨骨折　　多数能自愈　　止痛　　固定：一般不需行胸壁固定　　可采用胸带固定法　　不主张使用胶布固定法　　　　 　　（二）闭合性多根多处肋骨骨折　　若胸壁软化范围小：止痛，不需局部加压包扎　　大范围胸壁软化或两侧胸壁多根多处骨折：　　固定胸壁：钢丝、巾钳　　清除呼吸道分泌物　　必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸　　 　　（三）反常呼吸运动的局部处理　　包扎固定法：用于现场或较小范围胸壁软化　　牵引固定法：用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者；目前已少用　　内固定法：用于错位大，病情重者　　气管插管、机械通气：用于无法保证通气及氧合的大面积连枷胸　　　　　　 　　（四）开放性肋骨骨折治疗　　单根肋骨骨折：胸壁伤口彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。　　如胸膜已被突破：尚需做胸腔闭式引流术。　　多根多处肋骨骨折：清创后用不锈钢丝做内固定术。 　　　　 　　血　胸　　血胸：来源　　肺组织裂伤出血：少而缓慢，多可自行停止　　肋间血管或胸廓内血管破裂出血：出血量大，不易自行停止，常需手术治疗　　心脏和大血管受损破裂：往往短期内导致失血性休克而死亡　　　　 　　血胸：病理生理　　1.失血性休克表现　　2.压迫肺组织，将纵隔推向健侧，影响呼吸循环　　3.胸腔积血多不凝固：肺、心脏运动；去纤维化　　4.短期大量出血，可能形成凝血块，继发感染　　5.血块机化、纤维化，束缚肺及胸廓，影响呼吸　　 　　血胸：进行性血胸的判断　　1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。　　2.经输血补液后，血压不恢复或升高后又迅速下降。　　3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。　　4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。　　5.呼吸困难症状逐渐加重。　　6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。 　　血胸：治疗原则　　1.非进行性血胸：少量血胸可自然吸收。　　若积血量较多应早期行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术　　使用抗生素预防感染。　　2.进行性血胸：首先补液输血，防治低血容量休克。　　急诊行剖胸探查，手术止血。　　3.凝固性血胸：在出血停止数日内，剖胸清除积血和血块。　　对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。 　　气　胸　　气胸：定义与分类　　外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔积气成为气胸　　分类：　　闭合性气胸　　开放性气胸　　张力性气胸 　　闭合性气胸：　　空气一旦进入胸膜腔后伤口闭合，称为闭合性气胸。 　　肺压缩小于30%常不需特殊处理；　　肺压缩大于30%可以胸穿抽气，或胸腔闭式引流　　同时应用抗生素预防感染。 　　 　　开放性气胸：临床表现　　患者气促、呼吸困难和发绀，以致休克。　　胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。　　伤侧叩诊鼓音；听诊呼吸音明显减弱或消失，　　气管、心脏向健侧移位。　　 　　开放性气胸：病理生理　　伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷。　　纵隔扑动，影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。　　残气对流，含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。 　　 　　开放性气胸：急救与治疗　　急救：使开放性气胸变为闭合性气胸。包扎固定。然后胸穿抽气减压。　　治疗：吸氧、补液，纠正休克；　　清创、缝合胸壁伤口；　　胸膜腔闭式引流；　　疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查、止血、修复损伤或摘除异物；　　术后应用抗生素，预防感染；　　鼓励咳嗽排痰，早期活动。 　　 　　张力性气胸：临床表现　　患者极度呼吸困难，端坐呼吸　　缺氧严重者出现发绀、烦躁不