2016年普外科中级资料：小儿胸心外科学（专业知识）.docVIP

小儿胸心外科学 　　病因、病理：　　导管位于肺动脉分叉与降主动脉起始处之间。　　生后呼吸建立，动脉血含氧量升高，促使动脉导管收缩和闭合，形成动脉导管韧带（1岁内）。　　导管如未闭合，主、肺动脉间存在左向右分流，致使左心室负荷增加，逐渐形成肺动脉高压和右心室负荷增加，最后发展成双向或右向左分流，出现发绀症状，形成Eisenmenger综合征。　　 　　分类：　　管型　　漏斗型　　窗型　　 　　临床症状（1）：　　导管小者常无症状，　　导管粗大时生后1-4个月即有喂养困难，呼吸急促，明显发育障碍，反复发作呼吸道感染和心力衰竭。　　胸骨左缘2-3肋间闻及收缩期、舒张期连续性机器样杂音，可向颈部传导，常伴震颤。　　肺动脉第二音亢进或被杂音遮盖。　　 　　临床症状（2）：　　脉压增大，水冲脉，周围毛细血管搏动征和股动脉枪击音。　　严重肺动脉高压者，仅在胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音。　　由于分流量大，相对性二尖瓣狭窄，可在心尖部闻及舒张中期杂音。　　差异性紫绀：下半身紫绀，左上肢轻度紫绀，而右上肢正常。杵状指（趾）　　 　　诊断（1）：　　症状、体征　　胸部X线：肺门舞蹈征——心影大，肺血多，透视下肺门区动脉搏动增强　　残根征——肺动脉高压重　　心电图检查：正常→左室肥大→左右心室肥大　　 　　诊断（2）：　　超声心动图：在中到大型动脉导管未闭者可见左房、左室增大。彩色多普勒可记录到肺动脉内典型收缩期和舒张期异常血流为诊断动脉导管未闭的直接证据，尚可发现其他心内并存畸形。 　　心导管检查：不典型病例做右心导管或升主动脉造影。 　　治疗：　　手术适应证：　　早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭、喂养困难或发育不良者，应及时手术；　　无明显症状者若伴有肺充血、心影增大，宜择期手术。　　如有亚急性心内膜炎，则应在感染控制后2-3个月后手术　　手术禁忌症：　　Eisenmenger综合征　　某些复杂的先天性心脏病，动脉导管未闭是病人赖以生存的代偿通道。此时不可单独结扎动脉导管，需同时进行心脏畸形矫正。 　　早产儿动脉导管未闭治疗：　　吲哚美辛治疗：出生3天内开始效果好　　经吲哚美辛治疗，24小时内动脉导管不关闭，症状未见改善，以及在足够通气给氧支持下，仍持续低氧血症和高碳酸血症，PaCO2＞7.98kPa（60mmHg）时均应急诊行单纯导管结扎术。 　　手术方法　　（1）结扎/钳闭、切断缝合术　　（2）导管封堵术　　（3）体外循环下结扎导管及内口缝闭术　　　　　　　　 　　练习题： 　　以下除了哪项，都是动脉导管未闭的常见体征：　　A.肺动脉瓣听诊区第二心音亢进　　B.开瓣音　　C.水冲脉　　D.胸骨左缘连续性杂音　　E.收缩期震颤 ?? 『参考答案』B 　　练习题（共用题干）： 　　男性，12岁，自幼发现心脏杂音，平素易感冒，查体：胸骨左缘第2肋间收缩期轻震颤及杂音，降主动脉及肺动脉间可见分流。　　（1）此时最可能的诊断是：　　A.动脉导管未闭　　B.高位室间隔缺损　　C.主动脉窦瘤破裂　　D.肺动脉口狭窄　　E.主动脉狭窄 ?? 『参考答案』A 　　（2）患者近2周感冒后反复发作寒战、高热，无明显胸痛，偶有咳嗽、咳痰，影像检查提示肺动脉内赘生物，此时最可能是：　　A.肺部感染　　B.败血症　　C.细菌性心内膜炎　　D.风湿热　　E.上呼吸道感染 ?? 『参考答案』C 　　（3）经辅助检查已确诊为先天性心脏病，原拟行根治手术，根据现在情况，应考虑何时手术：　　A.立即手术　　B.感染控制后半年　　C.感染控制后1个月　　D.感染控制后2周　　E.感染控制后2月 ?? 『参考答案』E 　　（4）患者出现发热后，即开始抗感染治疗，但不久先后2次出现小动脉栓塞，此时应：　　A.即刻行手术治疗　　B.更换更强更有效抗生素　　C.即刻予以抗凝治疗　　D.马上开始溶栓治疗　　E.继续原有治疗 ?? 『参考答案』A 　　 2