2016年普外科中级资料：胸壁和胸膜疾病（专业知识）.docVIP

胸壁和胸膜疾病 　　胸壁结核　　胸壁结核：概述　　胸壁结核是继发性结核感染。　　胸壁结核较多见于青少年，亦可见于老年体弱者。　　肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。 　　　　 　　胸壁结核：病因及病理　　结核菌侵入胸壁主要途径：　　淋巴途径：最常见　　直接扩散：直接侵入胸壁；手术污染　　血行扩散：最少见，骨髓炎，侵透骨皮质达软组织　　结核杆菌感染、干酪样坏死、结核性脓肿、溃疡及窦道　　 　　胸壁结核：临床表现　　一般没有明显的全身性症状，但如肺或胸膜原发结核病灶仍有活动性者可有结核感染的中毒症状。　　局部表现主要为寒性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴轻微疼痛，表面皮肤无急性炎症征象。　　结核性脓肿继发化脓性感染则呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓感染的全身症状。 　　胸壁结核：治疗　　改善全身营养状况　　抗结核药物治疗　　穿刺抽液，向脓腔内注入抗结核药物，加压包扎　　手术治疗：彻底切除病变组织，包括切开全部迂回曲折的窦道。妥善止血，冲洗创面后，敷撒链霉素以预防感染。胸壁组织切除后残留的腔隙用邻近肌瓣填塞，缝合固定，缝合皮肤后加压包扎。 　　　　 　　急性脓胸　　急性脓胸：病因及病理　　致病菌进入胸膜腔途径：　　直接由化脓病灶侵入，或因外伤、手术污染　　经淋巴途径　　血源性播散：全身败血症或脓毒血症　　 　　急性脓胸：临床表现　　高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等急性感染征象。　　积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。　　体检发现患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。　　严重者可伴有发绀和休克 　　 　　急性脓胸：辅助检查　　X线胸片：患侧积液，如未经胸腔穿刺就出现液平面，应高度怀疑气管、食管瘘；　　超声波检查：液性回声，有助于穿刺定位；　　穿刺：胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、细菌培养及药敏试验。　　　　 　　急性脓胸：治疗原则　　选用有效抗生素抗炎治疗　　彻底排净脓液，使肺早日复张　　留置胸腔闭式引流管　　胸腔镜胸膜剥脱术　　控制原发感染，全身支持治疗　　 　　慢性脓胸　　慢性脓胸：概述　　急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失　　脓液稠厚并有大量沉积物　　提示脓胸已进入慢性期 　　慢性脓胸：病因及病理　　病因：　　急性脓胸没及时治疗或治疗不当　　脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时经常有污染物和细菌进入脓腔；或膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者；或胸内有异物残留等　　特异性感染存在：如合并结核杆菌感染的脓胸　　病理：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。 　　慢性脓胸：临床表现　　慢性全身中毒症状：发热、消瘦、贫血、低蛋白血症　　气促、咳嗽、咳浓痰　　体检：患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限，少数患者脊柱侧弯。　　胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减低或消失。　　X线胸片示胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位。　　 　　慢性脓胸：治疗原则　　改善引流　　消除脓腔、促使肺早日复张　　胸膜纤维板剥脱术：较理想　　胸廓成形术：消灭死腔，胸壁内陷　　胸膜肺切除术：脓胸合并肺内严重疾病时　　全身支持治疗　　　　　　 　　主要内容复习　　胸壁结核　　急性脓胸　　慢性脓胸 　　练习题： 　　纵隔偏向患侧常见于：　　A.血胸　　B.开放性气胸　　C.张力性气胸　　D.慢性脓胸　　E.急性脓胸 ?? 『参考答案』D 　　练习题： 　　一肺炎病人，经一般抗生素治疗后仍高热不退，并突然出现呼吸困难，咳大量脓臭痰，每日约150ml，X线见右胸下部大片暗影，胸穿抽出脓液，其主要治疗方法是：　　A.胸腋后线第6肋间闭式引流　　B.根据细菌培养及药敏结果更换抗生素　　C.反复胸穿抽脓、抽气　　D.开放性胸膜腔引流　　E.开胸手术，清除胸膜腔脓液 ?? 『参考答案』A 　　练习题： 　　确诊脓胸依赖于：　　A.胸部CT检查　　B.胸膜腔穿刺抽液检查　　C.胸部X线检查　　D.胸部超声波检查　　E.纤维支气管镜检查 ?? 『参考答案』B 　　练习题： 　　慢性脓胸的治疗原则是：　　A.改善全身情况，消除中毒症状及营养不良　　B.改进引流　　C.消灭致病原因及异物　　D.尽量使受压的肺复张，恢复肺功能　　E.以上都是 ?? 『参考答案』E 　　练习题： 　　急性脓胸彻底排除脓液有以下几种，除了：　　A.反复胸腔穿刺抽脓　　B.经肋间胸腔闭式引流